齐老师讲精神病理学第10章nbsp

分类既是为一定目的服务的手段，也是我们认识事物的一种基本形式。可以说，每一个名词都标示一个类别，也隐含着某种分类。不同文化对事物有不同的分类，这鲜明地表现在不同语言的词汇之间不具有一对应。学习外语意味着接触甚至吸收不同的文化(acculturation)。同一个精神病学名词是在不同学派作者的笔下可以标示完全不同的概念.这是我们必须注意的。不同的分类各有长短，对此眼光不宜褊狭。

10.1精神症状的总的分类

最常见的是按传统心理学所确立的概念(如知觉、记忆、思维、情感、意志、行为等)对症状进行分类。优点是符合习惯，所以很方便。缺点是难免牵强，理沦上有时讲不通，例如把妄想和强迫观念硬塞在“思维”里面。

K.Jaspers()把精神病理现象分为两类：可以理解的和不可理解的。这种分类不失为一种有用的框架。

按疾病分类学(nosology)传统，精神症状可以分为以下四大类：

(1)神经症性心理冲突，如典型的强迫症状。

(2)精神病性症状，主要有妄想、幻觉、显著的精神运动性兴奋或迟滞、没有目标指向(或瓦解)的行为、显著的言语(在形式上的)瓦解以致无法理解。

(3)缺陷性和不可逆的症状，如智力缺损(严重形式为痴呆)、严重的阴性症状(严重形式为衰退)。

(4)人格障碍的特征，如病态的猜疑或嫉妒，过分重视别人的评价，甚至得不到认可、好评便感到受了伤害而苦恼，等等。

从诊断上考虑，归入这四类的症状必须是无疑存在且达到中等严重程度以上的，也就是典型的，否则，应该视之为：

(5)不确定的(indefinite)症状，这一组包括歇斯底里症状、抑郁症状、可疑的妄想和幻觉、短暂的精神运动性兴奋以及各种不典型的或轻微的精神症状。对于这些症状，一次检查或短时间的观察难于确诊。“待诊”比较可取，它要求医生继续仔细观察。如果症状还没有弄清楚就下诊断，后来要改变诊断也就难了。

精神科门诊有时会遇到没有精神症状的病人，他们求治是由于：

(6)心理生理障碍。

以上的分类是实用性的，它和医生的诊断和治疗考虑直接相联系。

要强调的是“不确定的症状”这一类。我发现，临床病例讨论会上医生们(尤其是年轻医生)之间的意见分歧常常是由于对这一类症状的评定不一致。如果我们同意，有些症状本身具有不确定的性质，任何症状只要比较轻微或可疑存在也都是不确定的，许多无意义的争论就可以避免，更重要的是，我们也就不会作出根据不充分的诊断了。

10.2抑郁症的分类

抑郁症有许多不同的分类，各有千秋。国际分类、美国分类和我国的分类这里就不介绍了。最简单的办法是分为轻的和重的两大类，这种做法很方便，也有用，但有些笼统，并且轻重之问有过渡。下面介绍一些历史上从不同角度的分类。

M.G.Blinder()将抑郁症分为五类：

(1)伴有生理功能迟滞的抑郁症。

(2)紧张(tension)抑郁症(这大致相当于神经症性抑郁)。

(3)分裂情感性抑郁症。

(4)继发于生活问题的抑郁症(这大致相当于心因性或反应性抑郁)。

(5)作为器质性病先驱的抑郁。

J.E.Overall等人()将抑郁症分成三类：

(1)迟滞性抑郁症。

(2)焦虑一紧张性抑郁症。

(3)敌视的(hostile)抑郁症。

E.S.Paykel()将抑郁症分成四类：

(1)精神病性。

(2)焦虑性。

(3)敌视的。

(4)伴有人格障碍的年轻人的抑郁症。

P.Kielholz()将抑郁症按病因分成三类：

(1)心因性，包括神经症性抑郁、衰竭性抑郁(exhaustiondepression)和反应性抑郁。

(2)体因性，包括身体疾病、大脑病变和药物引起的抑郁。

(3)内源性(endogenous)，包括分裂情感性。

这里需要解释的是所谓衰竭性抑郁。这种病人第一阶段的临床相以精神活动易兴奋为主，表现为联想回忆多而杂乱，注意力不集中因而感到记忆差，入睡困难。其他如头痛、易疲劳和心情不好等症状不严重，也可以不明显。第二期的临床相以自主神经功能紊乱为主，同时有焦虑，易疲劳也往往明显。最后便进入衰竭抑郁期，以抑郁症状为主要临床相，但往往仍伴有各种躯体的模糊不适感。

过去，按我国精神科医生的临床实践，第一期通常诊断为神经衰弱，第二期诊断为焦虑症，第三期则诊断为抑郁症。这与前苏联学者20世纪50年代将神经衰弱按高级神经活动病理生理学分为三期大致相当：内抑制削弱和兴奋相对亢进；兴奋衰弱；保护性或弥散性抑制。

抑郁症简史与诊断变迁：

1.古希腊罗马的医生早就认识到，过分忧伤是一种病，称之为melancholia(源自希腊语melagkholia，melas义为“黑”，khole义为“胆汁”，当时人们认为系因黑胆汁过多所致)，中文一般译为忧郁症。Melancholia在当代精神病学文献中已很少用。DSM一Ⅳ(p)用melancholic这个形容词表示抑郁严重、有显著的精神运动性迟滞或典型内源性抑郁特征的抑郁症。

2.大概是在19世纪初，精神病学家开始认识到抑郁和躁狂这两种相反的状态有联系，两者可在同一个人身上交替出现。对此，法国人描述较多，称之为“环性精神病”(foliecirculaire)。19世纪末，E.Kraepelin确定躁狂抑郁性精神病和早发痴呆(现称精神分裂症)为两种主要的内源性精神病，详细描述了它们的临床相、病程和结局。

3.与Kraepelin古典精神病学分类系统的确立几乎同时，情感性人格障碍(包括抑郁人格障碍)、抑郁神经症(神经症性抑郁)这两个概念或临床类别也提了出来，并引起了广泛的兴趣和争论。

4.由于过去的争论很大程度上涉及病因学，而实事求是的精神病学家都承认，病因并不清楚，再加上有效的抗抑郁剂陆续上市和广泛应用，精神病学界便把有争议的理论问题暂时搁置起来，采用症状学描述方法对抑郁症进行分类，以利临床实践，且促进精神药理学和流行病学等研究的发展。这样一来，抑郁症的范围变得十分扩大了。以ICD一9()为例，“抑郁在临床相中居主要地位或构成显著特征者”就有10大类(3位编码的类别；请注意ICD一9第5章精神障碍总共只有30个3位编码的大类)或19个小类(4位编码的类别)(见ICD一9QuickReferenceListNo.1)，现抄录如下：

精神分裂症

.7分裂情感型

情感性精神病(其中有抑郁的占7小类)

其他非器质性精神病(按：指反应性精神病)

.0抑郁型

神经症性障碍

.4抑郁型

人格障碍

.1情感性人格障碍(包括抑郁人格)

应激引起的急性反应

.0以情感紊乱为主(可以是抑郁的)

.4混合的(可以有抑郁)

适应反应

.0短暂的抑郁反应

.1迁延的抑郁反应

.4伴情绪和行为的混合性紊乱(可以有抑郁)

抑郁障碍无法在别处归类的

无法在别处归类的行为紊乱

.3行为和情绪的混合紊乱(可以有抑郁)

儿童少年有特异性的情绪紊乱

.1伴抱怨、诉苦和不开心

.8其他或混合的(可以有抑郁)

据W.Mayer—Gross()，“需要精神科治疗的情感障碍在人口中的平均频率大约为千分之三到干分之四。”这指的应该只限于Kraepelin的躁狂抑郁性精神病。

DSM—Ⅱ()对抑郁发作的描述是“抑郁发作以严重的情感抑郁和精神运动迟滞为特征。”这与Kraepelin()的躁狂抑郁性精神病概念一致，ICD一9()也仍然保持着情感性精神病(编码AffectivePsychosis)的命名。

将美国DSM一Ⅳ()中的MajorDepressiveEpisode(MDE)译成“重性抑郁发作”似乎欠妥，也容易引起误解或困惑，因为“重性抑郁发作”本身有“轻度”(Mild)、“中度”(Moderate)和“重度”(Severe)之分。值得注意的是，“轻度发作的特征是，只存在5个或6个抑郁症状，并且可以有轻度功能损害，也可以在病人做出大的或不寻常的努力的情况下没有功能损害。”(p)这意味着如果不了解病人的内心体验，MDE的轻度抑郁可以在客观上看不出来。可见DSM-IV的MDE已经彻底颠覆了DSM一Ⅱ的定义。

美国官方诊断标准的变化始于DSM一Ⅲ()，对于抑郁发作的诊断来说抑郁心情不要求一一定是严重的，精神运动迟滞也完全可以没有。换言之，DSM一Ⅱ所描述的两个特征都不存在按DSM-HI仍然可以诊断为抑郁发作。

还要指出，DSM—IV(，p)有标题为“.4Dyst—hymicDisorder”(心境恶劣)这样一个抑郁症的类别。按它所采用的ICD一9的分类编码，.4指的是“神经症性抑郁”，但也包括抑郁人格。

MaxHamilton在Burton.SW与Akiskal.HS合编的Dyst—hymicDisorder(Gaskell，RoyalCollegeofPsychiatrists，)的前言中写道：“Dysthymialiesontheborderbetweenthenor—malandthepathological.”(心境恶劣位于正常和病态二者交界的边缘上)。按这种说法，心境恶劣比起神经症性抑郁来，范围还要广泛得多。

如果如此这般将诊断放宽，把ICD一9上述10大类中有抑郁情况的都计算在内，抑郁症的患病率比千分之三到千分之四高10～20倍、甚至更高，也都无足惊奇。值得一提的是，上述ICD一9的10大类中，凡可以有抑郁的地方，也可以有焦虑，或者二者之混合。

总结一下，对现在的医生来说，仅仅诊断“抑郁”或“抑郁状态”而不作进一步的归类或描述，是很少临床意义的：它可以是一类感受非常特殊的精神障碍(内源性抑郁)，也可以是精神分裂症与情感障碍的过渡中的一个中间类型；可以是脑卒中后的一个器质性因素为主的综合征，也可以是躯体疾病、酒精或药物直接生理作用影响下的精神异常；可以是一种人格之极端化(抑郁人格障碍)，还可以是神经症性障碍中的一个界限模糊的类别(抑郁性神经症)；可以是应激或适应障碍的表现，儿童中也可以表现出来；可以与焦虑有纠缠不清的混合，甚至可能是正常的变异。

因此，宽泛的抑郁状态的鉴别诊断几乎涉及了新的ICD一10中的所有大类别。涉及生物医学路线与心理社会路线的争论、应激反应学说与素质学说的争论、连续谱思想与“典型”思维模式……。而参与这些争论的入门资格，恰恰是顺着历史的足迹，首先把握住各种“典型”。

目前，按抑郁症诊断如此常见的现实，可以区分为以下不同的类别：

(1)古典的躁狂抑郁性精神病的抑郁症，其诊断需符合至少两点：严重的心情低落和精神运动迟滞。

(2)精神分裂症病程中出现的抑郁，尤其是所谓精神病后抑郁(postpsychoticdepression)。

(3)分裂情感性精神病病程中的抑郁。

(4)各种脑器质性疾病病程中出现的抑郁。

(5)各种内科疾病病程中出现的抑郁。

(6)与精神活性物质滥用或依赖相联系的抑郁。

(7)治疗用药物(如某些降压药)引起的抑郁。

(8)神经症病程中出现的抑郁和(或)心境恶劣障碍(dysthymicdisorder)，后者过去(如K.Schneider、ICD一9等)被视为人格障碍的一种类型。

(9)与心理社会因素密切相联系的抑郁。特点是：由明显的、被病人视为受了“刺激”的生活事件诱发，病人诉述心情不好或低沉，但不具有典型抑郁症的临床相，病程也可长可短。这一组病例与神经症分界线模糊不清。DSM规定，居丧时的反应不算抑郁症。这一点颇有异议：亲人死亡引起的抑郁不是病，而其他天灾人祸引起的抑郁却是病，这在道理上似乎讲不通。

(10)儿童少年期情绪障碍中的抑郁，如ICD一9所描述的miseryandunhappiness。

(11)老年人的心情低落，常由多种因素所致：“日薄西山，朝不保夕”的心理，孤独、寂寞、无助、经济困难、生活无人照顾、行动不便、疼痛(如关节肌肉疼痛)、慢病缠身，等等。

(12)其他难以归类的抑郁，即nototherwisespecified(简写为NOS)或notelsewhereclassified。

在笔者的临床实践中，尤其医院医院诊断的抑郁症中，以(8)、(9)两类者占大多数，而符合(1)的严格诊断标准的抑郁症仍如20世纪50年代同样少见。

10.3妄想状态的分类

据P.J.Pichot()，法国精神病学界一般将妄想状态区分为以下三大类：

(1)精神分裂症。妄想总是无联系的甚至互相矛盾的。病人有明显的Bleuler所描述的基本症状(这是法国诊断精神分裂症的重要依据)，起病一般都在30岁之前。只有6％的病例在一次发作后完全缓解。

(2)慢性妄想状态。特点是妄想带有系统性，没有Bleuler所描述的基本症状或不明显。病人年龄一般在30～55岁，病程迁延。可以伴有大量幻觉(主要是幻听)，也可以很少或没有。有些病例以释义性妄想为主要临床相，有些病例的妄想内容主要是幻想性的。

(3)妄想阵发。特点是95％的发作在半年内缓解，但复发常见。

法国精神病学分类和英、德、北欧以及美国等的分类都不同，主要是对精神分裂症的诊断标准不同和对妄想状态的分类不同。有人将法国精神病学家Deniker所诊断的22例妄想阵发用ICD一9系统再分类，发现其中精神分裂症10例，情感性障碍8例，心因性障碍2例，酒精中毒和强迫症各1例。由此可见一斑。

10.4遗忘症的分类

神经症病人诉述的健忘(“记不住”)和意识障碍当时的记忆削弱不能视之为遗忘症(amnesia)。此外，遗忘症还必须与“不能回忆”(inabilitytorecall)相区别。

“不能回忆”作为一个特异性的描述性术语，它的第一次正式使用见于DSM一Ⅲ()，用于描述游离性障碍(即癔症精神障碍的特殊临床相)。这里，关键性的一环是近记忆。简而言之，遗忘症有近记忆损害且一般不能恢复，而“不能回忆”则否。

“不能回忆”一般发生在意识改变状态(如狭义的漫游症和发作性身份障碍等)。“不能回忆”的内容限于一定时段内(可以只涉及既往，也可以由过去延伸到身份障碍发作的当时)和(或)与强烈不快情绪相联系的经验和事件，是不能回忆已经构成长程记忆的内容，或者说，是一般人忘不了而病人却偏不能回忆的情况，而与此无关的记忆相对保存良好，同时病人也没有近记忆削弱。这是可以恢复的。也叫“局限性遗忘”、心因性遗忘或选择性遗忘，但“不能回忆”这个描述更好。

近记忆的丢失(即不能转变为长程记忆)不外三种情况：①由于内容无关紧要(不值得长期记住它)，它随时为时间所磨损，也就是不断消退。例如我们不能记忆起上星期七天之内每天每顿都吃了些什么。这属于正常情况。②由于当时受注意、知觉、想象、思考、情绪等的干扰，记忆不牢或有些模糊。神经症病人诉述的记忆减退(“记不住”)就属于这类情况。③由于精神障碍(器质性精神障碍、精神分裂症等)，近记忆被破坏，或随时被删除，或者说，根本就形不成近记忆。一般人即使并不特意要去记住，冷静地想一想，总可以想起昨天一天三顿吃了些什么，而痴呆病人照例记不起来，有时加以提示，仍然回答不上。甚至刚吃过饭，也说没有记得吃过。

总之，“不能回忆”的病人(除Ganser综合征一类病人外)与医生交谈可以不显出什么异常，只要不涉及“不能回忆”的事情和身份。

鉴别以上两种情况后，遗忘症可分类如下：

(一)发作后(post—episodic)遗忘症

一次急性精神病发作，意识障碍或意识改变状态恢复后，病人对发作经过有遗忘。单纯根据遗忘本身不能推断发作当时精神障碍的性质。应注意的是，事后别人的提醒和暗示对遗忘症的表现可以发生重大影响。

(二)逆行性遗忘症(retrogradeamnesia)

典型的形式发生在头部外伤后，意识清醒后病人对外伤前长短不等的一段时间内的经历不能回忆。随着病情恢复，遗忘所涉及的时间逐渐缩短，但总有紧挨着外伤前的一段经历不能回忆，似乎永远消失了。遗忘所涉及的时间长短可以作为脑外伤严重程度的一个指标。

(三)顺行性(anterograde)遗忘症

主要是近记忆削弱，也就是近事遗忘。一切长程记忆都由短程记忆转变而来。因此，病人只能回忆患病以前尤其是相当遥远的经历，而病后的事由于过去了就随即忘却，所以很少或完全不能回忆。这是脑器质性病变的症状。

(四)Korsakoff遗忘综合征

主要由三个症状组成：近记忆严重削弱、定向障碍尤其是时间定向障碍、虚谈症(confabulation)。病人已住院多日，每天负责医生来看他，和他亲切交谈，但病人每次见到医生都表现为与陌生人初次会晤一样，过去每天见面似乎在病人脑海里没有留下任何印象。时间的估计有赖于经验的连续性体验，也就取决于记忆。由于病人近记忆太差，时间定向照例有严重障碍。如果请病人到一间客厅里，医院设施，病医院里了。虚谈症可以视为严重近记忆削弱的代偿，但这种代偿成为可能必须具备四个条件：对记忆障碍没有自知力、意识清晰、智力没有严重损害、人格没有显著改变。Korsakoff综合征病人正好具备这些条件，虚谈症的出现遂成为可以理解的继发性症状。人格没有显著改变，意味着病人有维护尊严的需要，他不能表现为一问三不知，所以只有跟着医生的问题走。例如问病人昨天是否出去了一趟，病人很可能说他昨天上街去了(实际上他一直住在病房里)。如果再问病人上街干了些什么，病人很可能说他买了些东西。谈到这里，医生几乎可以想要病人说什么，病人就会说他买了什么。结果，病人便买回了各式各样的东西：食物、日用品、文具等，也许还给他小孙子买了一堆玩具。事实上，这都是子虚乌有，全是虚谈症的内容。不难看出，虚谈症往往包含着一种很特殊的易受暗示性。

(五)其他遗忘症

以上四种并不能穷尽一切形式的遗忘症，所以还有必要设置这样一类，既为了那些不典型的和混合的形式有地方归类，也为了更好地进一步研究。

10.5朦胧状态的分类

朦胧状态是一个异质的类别。共同的特点是：短暂的发作性意识范围狭窄且固定不变，事后有遗忘(发作后遗忘症)。

朦胧状态时知觉的清晰度变异很大。有些病人对环境中至少部分人和物有清楚的知觉，有些人则知觉的清晰性削弱很明显。这两者性质是不同的。前者是意识改变状态，后者是意识障碍。

行为的组织和目标导向性变异也很大。有些病人的行为是瓦解的；有些病人的行为似乎组织得很好，指向一定的目标，实际上却只是长期形成的习惯之自动化；还有一些病人的行为确实组织良好，有明确的目标导向。

言语活动的变异也很大。人多数病人完全没有言语。也不与任何人发生接触，另一个极端的病人与人有简单的言语交往。

不少教科书把朦胧状态看作意识障碍的一种形式，这是不正确的。朦胧状态不仅可以是一种意识障碍，也可以是一种意识改变状态。

大致说来，朦胧状态可以分为三类：

(1)作为典型意识障碍的一种形式，如癫痫性朦胧状态、头部外伤性朦胧状态、酒精中毒性朦胧状态等。举例：一癫痫病人在工地上参加劳动，一切表现如常人。某天，午饭后，大家就地休息，横七竖八地躺着一地的人。病人突然从卧位起身，拿起铁锹，从人缝间行走和跨过一些躺着的人用铁锹去打他们的队长。队长见势不妙，立即逃跑，病人穷追不舍，终于赶上，一铁锹打在队长的头上，使队长受重伤，而病人随即放下铁锹躺下睡觉.很快便进入睡眠，经唤醒，病人茫然不知。

(2)与睡眠相联系的朦胧状态。发生在睡眠初期的半睡眠状态，睡行症(sleep—walking，somnambulisn，有人译为梦行症是不恰当的)是比较常见的形式。举例：某农民被家属报告为多次夜里起床挑起水桶去井边挑水，往返几次，把水缸灌满后，他便在水缸边躺下或走回卧室上床睡觉。第二天问起来，他毫无记忆。有一天夜里，他起床挑水被家属发现，当时问他，他没有反应，不吭声，只顾自己挑水。又如：某老人年少时终年随父亲在外漂泊，发现他父亲不止一次夜间起床，坐在桌边，拿起纸笔书写“未晚先投宿，鸡鸣早看天。”写毕又睡，次日问起来，他不能回忆。据老人回忆，他父亲在漂泊生涯中常念叨上述两句话。

(3)实际上是一种意识改变状态，如歇斯底里朦胧状态、某些附体状态、催眠状态等。这主要是意识的范围缩小且限于某些事物。病人精神活动的内容取决于他的中心观念以及对事物的态度和情感。重要的是，在缩小了的注意范围之内，病人的知觉清晰度并没有一般性削弱，这一点与意识障碍是不同的。

显然，上述的区分对于临床诊断是很有价值的。在司法鉴定实践中，朦胧状态的性质评定带有关键性。