勃起功能障碍AUA指南二

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主译：潘峰阮海龙宋亚荣主校：林浩成主审：姜辉张贤生宋涛邓军洪姜涛洪锴第四部分：评估和判断诊断方法在临床实践中，文献资料不足以提供ED诊断的强力证据基础。因此，本部分主要基于临床原则或专家意见。旨在为临床医师和患者提供一个确定ED诊断的框架，无意取代临床医师针对特定患者的判断和经验。1.进行检查1.对于有ED症状的男性，应询问其详尽的医疗史、性生活史和心理社会史，并进行体格检查和有选择性的实验室检查。（临床原则）性反应周期被认为是一系列连续的心理生理状态，通常以有序的方式发生，这些阶段被Masters和Johnson定义为欲望期、兴奋期、高潮期和消退期。ED可以认为是性反应周期兴奋阶段的功能障碍，但兴奋障碍也可能会对男性的性兴趣和性高潮产生继发影响44,45。此外，可能对性反应周期的理解不充分，会困扰于欲望期、性高潮/不应期、射精功能（即早泄或快速射精）的变化，以及佩罗尼氏病（Peyronie’sDisease，PD）伴ED的情况。有关性欲减退或缺失的信息很重要，因为ED的成功治疗并不能解决这个问题，并且可能会持续带给患者及其伴侣挫折感和焦虑。出于这些原因，有必要对相关的性问题进行细致体贴的询问。鉴于许多男性不愿向医师提出性方面的问题，医师的主动询问非常重要46,47。当患者主述为ED时，应进行综合评估和有针对性的体格检查。当主述不是ED时，在临床中对性方面的详细评估可能会很困难，但是对性健康进行基本的询问应是一个医疗常规。医疗、性生活和心理社会史医疗、性生活和心理社会史。ED病因往往为多因素。当一名男性出现ED时，应考虑的一般病史因素包括年龄、伴发的生理和心理状况、既往手术史、药物治疗史、心血管疾病（CVD）家族史及用药情况。ED的常见危险因素包括血管疾病、吸烟、神经系统疾病、内分泌疾病、药物相关副作用和心理社会问题。血管问题尤其重要，因为在某些情况下，可以通过干预生活方式来改善，如改变饮食、减轻体重和增加锻炼（见指南陈述7）。ED问诊的关键包括确定症状的发作、严重程度、困扰程度，具体情况包括是否达到和/或维持勃起、特定情境因素（如仅在特定情况下发生，仅在与伴侣时发生，与特定的伴侣发生）、夜间和/或清晨勃起是否存在、手淫能否勃起，以及先前接受的勃起治疗47。夜间和/或清晨勃起的存在表明（但不能确定）ED症状可能与心理因素有关。其他重要信息包括症状是稳定还是进展，症状加重可能表明存在潜在合并症，特别是心血管疾病，需要明确并解决。ED严重程度分类可依据病史、体格检查、调查问卷和其他诊断检测的结果。区分ED与PE或过早射精很重要。PE或过早射精可理解为在阴茎插入之前或之后不久射精48，随后的不应期导致阴茎不能勃起，且不应期随年龄增长持续时间会延长。关于性欲、性高潮和阴茎形态变化的信息（如存在PD可能）也需要了解。应明确这些症状与ED发生的关系，因为这些症状可能是ED的主要原因或对ED有继发影响。患者的性伴侣在决定任何干预措施的适当性和有效性方面起着关键作用12,47。理想的情况是在性伴侣参与下进行评估和治疗讨论。如果患者有性伴侣，在可能的情况下，应该评估伴侣对ED和治疗的看法。其他的细节如伴侣的性别、关系的持续时间、尚未解决的关系问题、伴侣对性的看法，以及伴侣的个人健康等，都有助于对患者ED评估并选择合适的治疗策略。体格检查体格检查。应评估包括脉搏和静息血压在内的生命体征。肥胖是ED风险的一个关键指标49，应考虑评估腰围50。BMI是一种替代方法，是一个较可靠的CVD潜在指标，但对向心性肥胖的特异性较低。一般体格检查应包括对雄激素缺乏症（TD）的评估（如男性乳房发育，发育不全的体毛/阴毛/腋毛）。生殖器检查应包括评估阴茎皮肤病变和尿道口的位置/形态。如果患者正在考虑阴茎假体植入或其他手术干预，松弛状态下的阴茎长度（替代勃起时长度）可作为指导预期结果的可用信息。检查阴茎的隐性畸形或斑块病损时，应从耻骨延伸至冠状沟触诊阴茎。存在/不存在可触及的斑块，不能做为临床相关的阴茎畸形（如PD）的明确证据。如果怀疑有PD，则应进行额外的诊断程序（即院内ICI测试；参见AUAPeyronie’sDisease指南）。评估阴茎组织的总体一致性。阴囊检查可包括评估阴囊皮肤和触诊睾丸的大小、一致性和位置。ED评估不需要直肠指检（DRE），但BPH是ED患者的常见合并症，需要评估和治疗。由于BPH/LUTS通常与ED同时被检测出来，因此应考虑对这些疾病进行适当的评估和治疗。有关BPH/LUTS的详细讨论，请参阅关于此主题的AUA指南。DRE也可用于评估球海绵体反射，提供关于盆腔神经完整性的信息。但球海绵体反射并不能做为常规诊断方法，因为正常男性中多达30％不存在这种反射51。对于可能进行睾酮治疗的TD患者，应考虑DRE检查。选择性实验室检查选择性实验室检查。除了血清睾酮、葡萄糖/糖化血红蛋白以及部分患者的血脂检查，没有可用于ED诊断的常规实验室检查。但血清检查是评估的重要组成部分，可提供有关ED的病因学信息并揭示存在需要治疗的其他合并症。如果没有近期实验室检查结果，可由临床医师选择适当的基础检查包括血清尿素氮/肌酐、空腹血脂、空腹血糖或糖化血红蛋白和清晨睾酮（参见指南4）。甲状腺功能检查（即促甲状腺激素，游离T4）和PSA可能适用于一些ED患者。如果在评估ED期间检测到血清PSA升高，则应该进一步咨询，请参阅AUA关于前列腺癌早期检测的指南以获取更多信息。心理因素的重要性心理因素的重要性。心理因素（即抑郁、焦虑、关系冲突）和性心理问题可能是ED的主要或次要原因52,53。患者可能不会意识到抑郁、焦虑、压力和关系冲突会干扰勃起功能。与患者及其伴侣仔细讨论这些问题是患者宣教的关键组成部分，并可将心理健康/性学专家纳入治疗计划中。具有丰富知识和经验的心理健康专家有益于解决患者及其伴侣的性问题（见指南6），当未解决的问题可能影响性关系时应该着重考虑54-56。在可能发生突然或严重ED的情况下（如考虑盆腔肿瘤的患者）或患有复杂心理社会问题（如性创伤史、长期/终生性功能障碍）的患者，尽早纳入性心理专家的治疗团队对于制定有效和可行的治疗计划至关重要。2.评估ED严重程度2.对于ED患者，推荐使用经过验证的调查问卷评估ED的严重程度，评价治疗效果并指导后续治疗。（专家意见）经过验证的调查问卷可以量化评估ED的严重程度和预后（如困扰度、性满意度、性关系影响）。这些工具或内容作为病史和后续访谈的一部分，对于衡量治疗效果和根据时间推移调整治疗计划很有用，与治疗组或不同剂量治疗组的勃起功能相比，可用于量化评估无辅助的勃起功能。当性生活不存在问题时，调查问卷还可引出关于ED的话题。需注意问卷不会对没有性生活的男性产生有效分数。在某些情况下，经过验证的简短问卷调查可能最合适，如勃起硬度评分（ErectionHardnessScore，EHS）57和男性性健康量表（SexualHealthInventoryforMen，SHIM）58。EHS是单因素量表，要求患者从0（阴茎不增大）至4（阴茎充分勃起最硬）评估勃起硬度。SHIM由五个问题组成，分别从1至5，总分22~25为没有ED，17~21为轻度ED，12~16为轻度至中度ED，8~11为中度ED，5~7为重度ED。对于主要问题为ED的患者，更详细的量表，如国际勃起功能指数（InternationalIndexofErectileFunction，IIEF）的完整版可能更有用59,60。多维度调查（如IIEF）可以对男性性功能进行简短而细致的评估。IIEF对5个方面（性欲、勃起功能、性交满意度、射精/高潮功能、总体性满意度）的15个问题进行量化。勃起功能（Erectilefunction，EF）从5至30分量化ED严重程度，26~30分表示勃起功能正常，18~25分符合轻度ED，11~17符合中度ED，≤10符合重度ED60。请注意，SHIM有时被称为IIEF-5，因为其使用了IIEF-EF子量表六个问题中的五个，但是对计分范围的解释不同。临床医师应该意识到临床上勃起功能改善程度取决于最初的症状严重程度，对于基线症状更严重的患者需要更大程度的改善使其满意61。男性性健康问卷能更深入地评估性功能62。该问卷共25个问题，包含勃起、射精和满意度子量表。射精功能子量表的4个问题也可以评估射精功能障碍63。3.告知潜在风险3.应告知患者ED是潜在心血管疾病（CVD）和其他健康状况的风险标志，可能有必要进行评估和治疗。（临床原则）风险标志能够增加预测疾病状态的概率，但其不属于因果关系。ED是系统性CVD的风险标志25,26,64。ED和临床CVD的关系最初是基于一个共同的临床风险因素模型（包括高血压、吸烟和糖尿病）中相似的病理生理学机制，包括炎症、内皮功能障碍和动脉粥样硬化65。在21世纪初，对CVD和ED的纵向研究提出了一种双向关系，即CVD患者更可能患有ED，ED患者更有可能在未来发展为CVD，即使是改善了两者的共同风险因素28,66-68。普林斯顿共识会议是一项围绕保护心脏功能和改善性健康的多学科会议，确定ED是CVD的一个很重要的独立风险标志69。前列腺癌预防试验的数据显示：如同吸烟或心肌梗死家族史，ED同样能有力地预测未来心脏事件。最近，QRISK将ED作为一个独立的风险因素纳入其最新的10年心血管风险假体中，ED可使男性心血管事件的风险增加25%70。ED的诊断为讨论和解决心血管疾病风险提供了一个关键的机会。临床医师应将增加的风险告知ED患者及其伴侣，以及相关临床医师（如家庭医师），以便可以讨论和实施适当的转诊和干预措施。ED的诊断与性生活相关的干预可能会鼓励患者选择更好的生活方式，最终可能减少未来的心血管风险和改善勃起功能16。由于血管疾病和ED经常是并存的，所以必须认识到性行为可能增加心脏风险。性活动与增加心脏事件的风险有关，尽管绝对风险很小，尤其是那些经常从事身体锻炼的男性71。如果一位男性对性行为的运动耐受力和适应性存在不确定性，就应该让心脏病专家对其进行心脏储备的深入评估。普林斯顿III标准通过将患者分为低、中、高风险三个等级来指导在ED治疗前何时需要进一步的心脏评估69。低风险患者可以在没有额外心血管评估的情况下进行ED治疗。低风险患者没有心脏疾病，在运动时也无相关症状。低风险患者还包括那些被诊断为心脏疾病，接受了成功的血管重建手术（如冠状动脉支架、冠状动脉搭桥手术）的患者，无症状高血压的患者，低级别心力衰竭的患者（NYHAI~II级心力衰竭），以及轻度心脏瓣膜病的患者。所有其他心血管状况的患者均需要心脏病专科咨询和额外的心脏评估。4.测量睾酮水平4.ED患者需测量清晨血清总睾酮水平。（中等推荐：证据等级：等级C）所有ED患者都应测量总睾酮以确定是否为睾酮缺乏症（TestosteroneDeficiency，TD）。TD被定义为总睾酮低于ng/dL并且存在相应的症状和体征。在欧洲男性老龄化研究中，晨勃减少、性欲低下、勃起功能障碍、不能进行剧烈活动、抑郁和疲劳都与睾酮水平有显著的相关性。三种性相关症状与睾酮水平呈负相关，睾酮水平越低，症状就越严重72。被诊断为TD的患者应根据AUA睾酮缺乏症诊疗指南进行评估和咨询。在健康男性中，睾酮水平也有很大的差异，并且受到周期性和昼夜节律、季节变更、急慢性疾病以及药物的影响73。这些因素可以解释，相隔1~3天或者3个月，在同一时段从同一个人身上抽取的样本存在大约10%的差异73。此外，睾酮水平在白天变化也很大。在年轻男性中，午后睾酮水平比清晨低20%左右，差异也可能高达50%，而年长男性的差异要小得多74,75。因此，理想情况下应获取清晨的样本行睾酮检测75。诊断TD至少需要检测两次清晨血清睾酮。如果两次睾酮水平一致且均ng/dL，则可诊断为TD。如果两次结果差异较大，则需要检测第三次。在患有急性疾病时，不应检测睾酮，会人为导致结果偏低76。其他情况，如慢性疾病或某些药物的使用（如阿片类药物）77也会改变睾酮的水平。临床医师应该意识到，运用不同的检测方法，检测值可能存在很大的差异，而且不同的实验室对“正常范围”通常有不同的定义。请参阅AUA指南，以获得关于此内容更详细的指导。证据强度。大多数记录男性睾酮值范围的研究是观察性研究，许多研究并未将睾酮值作为主要预后指标。5.指导治疗5.对于一些ED患者，可能有必要进行专业检测和评估来指导治疗。（专家意见）对于有复杂病史的ED患者，可能有必要进行专业的检测和评估。需要更详细评估的情况包括：1）年轻患者，2）有明确的心脏病家族史，3）有骨盆创伤史，4）先前的ED治疗失败史，5）可能有严重原发性精神心理病因，6）伴发PD，7）终身ED。只有在影响ED治疗策略的情况下才需要进行专业检测，应由经验丰富且熟悉结果分析的人员进行检测。为了减轻负担，应预先确定如何解读和使用检测结果（可影响治疗的选择，确定是否需要专家转诊）夜间阴茎勃起和硬度测试夜间阴茎勃起和硬度测试。夜间阴茎勃起测试：在阴茎上放置两个应变测量仪以监测睡眠期间的径向硬度。应进行数晚测试以量化夜间勃起的次数、硬度和持续时间78,79。该测试可用于鉴别ED的心理性和器质性病因，一般心理性ED的男性会保留夜间阴茎勃起功能。但该测试容易出现假阴性，并且在睡眠时间不足的男性中可能作用不大。院内测试院内测试。ICI测试用于评估阴茎的静脉闭合功能。在ICI测试中，在阴茎海绵体中注射勃起介质（如前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明）80,81。在注射介质及性刺激后（如手淫、暴露于视听性刺激）5~10分钟评估勃起反应。对于一部分男性，交感神经兴奋和焦虑可能会掩盖局部阴茎注射介质的作用，可导致ED假阳性结果82,83，这种情况下建议重复给药84。除了能提供阴茎血管状况的信息外，该测试还可评估阴茎畸形，如PD（参阅AUA指南：Peyronie’sDisease）。阴茎多普勒超声检查（Penileduplexultrasound，DUS）与ICI结合，可更详细和定量的评估阴茎血管反应（包括动脉充盈功能）80。DUS还可以观察阴茎及白膜的斑块和纤维化。DUS是一个精细的检查，只能由那些经验丰富和训练有素的泌尿外科医师来操作和解释结果。DUS具有微创性，可提供有关海绵体动脉灌流和阴茎静脉闭合功能的可靠信息，是目前阴茎血管评估的金标准80。可用于下列情况：①区分ED病因是心理性因素或器质性因素；②对于需要心脏病专家评估的ED患者，可用于评价其动脉功能（如血管性ED）；③鉴别发现严重静脉闭合功能障碍导致ED的患者，该类患者大多对药物治疗无应答；④确定可能需要行阴茎血管重建手术的年轻男性。DUS的关键参数包括收缩期峰值流速（PSV，收缩初期海绵体动脉血流速度）和舒张末期峰值流速（EDV，舒张末期海绵体动脉血流速率）。速度单位为cm/s。一些专家建议ICI前后在性刺激下进行PSV和EDV评估。ICI后PSV反应迟缓是一个不良预测指标85。PSV和EDV对于诊断动脉功能不全和静脉闭合功能障碍有不同的测试阈值。通常PSV30cm/s考虑为动脉功能不足（动脉或血管性ED），EDV5cm/s考虑为静脉闭合功能障碍。一些专家推荐阻力指数（即PSV-EDV/PSV）作为静脉闭合功能障碍的辅助评估指标。阻力指数0.80被认为静脉闭合功能正常86。有趣的是，相比于PSV35cm/s的男性，低PSV（25cm/s）的男性中主要心血管不良事件的发生率提高3倍87。生物感觉测量是一个非专业术语，用于评估周围神经病变。生物感觉测量已经应用于阴茎，最常见的方法是使用一种可控的且能保持一定震动强度的装置。该装置可用于阴茎的不同部位（通常是龟头，也可以是其他部位），并且可量化患者能检测到的最小震动强度。检测到的阈值可以与身体其他部位（如指尖）的振动敏感度作对比。较低的检测阈值意味着更高的敏感性和完整的周围神经。对机械感受器进行震动评估是最常用的生物感觉测量方法，触觉和痛感神经纤维也可以使用锐/钝或冷/热刺激来进行测试。生物感觉测量可能是有帮助的，但是鲜有数据显示能够使ED治疗发生实质性的改变。侵入性测试侵入性测试。ICI后阴茎海绵体测压可量化海绵体内压，主要用于确诊静脉闭合功能障碍。通常海绵体测压与海绵体造影（海绵体内注射造影剂）结合进行，可对任何部位的闭合不全进行详细的定位。该操作通过两个蝶型针插入阴茎海绵体进行，通过一个管道获得压力测量结果，而另一个管道用于输注性兴奋介质，然后持续输注含或不含造影剂的盐水以维持阴茎的勃起状态。ICI10分钟后海绵体内压60mmHg，应与正常静脉闭合功能一致。有用的附加指标包括维持勃起的流量（维持固定内压所需盐水灌注体积，正常值3~5mL/min），压力衰减（停止灌注后内压下降的速度，正常值45mmHg/30s），肱动脉血流梯度（肱动脉和海绵体动脉压力差值，正常值30mmHg）。目前很少进行海绵体测压和海绵体造影。此外，也不建议对静脉闭合功能障碍进行手术治疗，这使得海绵体造影定位可有可无。选择性阴部内动脉造影术（SIPA）是一种精确检测阴茎动脉血流的方法，应在ICI之后进行，因为海绵体血管在松弛状态下血流非常缓慢，从而无法获得可用信息。SIPA包括阴部内动脉的插管及输注造影剂，可显示阴茎动脉解剖结构88。SIPA可发现少见的动脉功能不全的年轻患者（由DUS证实，最常见由创伤导致），此类患者可能适合行阴茎血管重建手术。其他测试其他测试。多种替代方式已用于评估ED，包括阴部体感诱发电位、海绵体肌电图、球海绵体反射时间和交感神经皮肤反应。目前这些测试的临床效果还不清楚，仅限于试验研究89。

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在“男”的科室

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—致每一位男科医生