费氏临床精神病理学第二章精神疾患

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第二章精神疾患之分类开始任何对精神疾患分类之讨论前,须先坦白承认疾病之最后分类仍须依据其病因学（Aetiology)。直到我们明了精神疾病原因之前。我们须利用几种分类，既可协助我们照顾病人，又不妨碍研究。在身体的医学，症候群(syndrome)之存在，要远远早于多数疾病病因为人所知之时。其中部份症候群因总能经由某种基本原因产生，随后已证实为真正的疾病种类。因此天花及麻疹在第十世纪即被阿拉伯医学家Rhazes所仔细描述及分辨。随着医学每一新的进步过程，诸如听诊、叩诊、显微镜、细菌学、放射科学、免疫学、生化学及电生理学，一些症候群已发现为真正的疾病种类，而其他一些则被分成数种疾病种类。例如，糖尿病已证实是具有多种不同病因的症候群。因此看来很合理我们在精神医学须做的是建立症候群以组织我们的知识，但我们不应忘记，这些症候群可能是真正的疾病种类，但也可能不是。现在让我们一般性的考虑症候群的本质，及存在于精神医学之各种不同症候群。一个症候群是种独特成群症状的集合体。当然它可能包含发生于其他症候群之症状，但正因为症状之特殊组合而使得症候群具有特异性。在精神医学，正如一般医学，许多症候群开始于一种醒目的病征或症状。所以在十九世纪，木僵（stupor)、狂乱（furore)、及幻觉症（hallucinosis)都是依据某种醒目症状的症候群。其后由于某些病征及症状时常同时发生，而促成真正症候群之建立。例如，Korsakoff描述失忆症候群(Amnesticsyndrome)为一种铭记力（impressibility）及虚谈（confabulation)之疾患。随后发现此症候群包含对时间与地点之失去定向感、溢乐感（euphoria)、注记(registration)困难、虚谈、及“电车轨道（tram-line）”一般的思考。之后发现在酒精性失忆状态，总是有乳头体（Mammillarybodies)之损伤，因而在今日，酒精性Korsakoff状态已是一种具有神经病理学依据的真正疾病种类。有时在精神医学，症候群之症状看来是有意义的相连贯。例如，在躁狂病（Mania)有着偷快感、活动过多、说话急迫、及意念飞跃（flightofideas)，这些都能了解是高昂的心情（elevatedmood)所造成。另一些情况下，病征及症状具有一种共通的样子。因此并非粗略脑病(coarsebraindisease)造成的整体连动性障碍，可将紧张性（catatonic)症候群与其他功能性精神疾患分辨开来。基于我们能了解或以同理心了解（empathize)我们的病人，使我们能分辨原发性（primary）症状及次发性(secondary)症状。前者即所谓由疾病过程造成的立即结果，后者是针对原发性症状的反应，或心理因素下的精制品（elaboration)。“原发性症状”或“原发性病征”，也使用于无法经由任何其他心理事件所产生的症状。精神疾病的第一个主要分类，是用来分辨由脑病产生之疾患，及无此种基础之疾患，意即分辨器质性与功能性的状态。这些字眼现在仍被使用着，但正如精神医学许多其他部份，它们已失去其原先意义。例如，癫痫及其伴随之行为障碍，总被视为“器质性”；虽然这些病例中的大多数，唯一与脑部有关联的，是在脑电图才找的到的变化，而这变化只指出活性的改变，意即为功能性的。当然有时脑病也可产生一种清楚的“功能性”精神疾患具有的临床表现，这造成我们逻辑上谬误的推论：一种功能性疾病(即非器质性)有着器质性病因。精神分裂病及躁郁病是“功能性”疾患的最大实例，但遗传学的证据显示其中必有些器质性的基础。就其字面上意义而言，总分类中的这些分项诚属荒谬，但这样的分类相当有用，因为这种分类法可极佳地区分症候群，而此分辨仍是精神医学中最明确的一种区分。脑部疾患造成之症候群，可分类成急性、亚急性、及慢性。在急性器质性症候群，最常见的特点是意识状态的变化，它可为如梦的、低落的（depressed)、或局限的(restricted)。这产生了四种急性器质性症候群，即谵妄、亚急性谵妄状态、器质性木僵（stupor)或迟钝（torpor)、及意识微明状态（twilightstate)。所有这些症候群有着共同点：失去定向感、精神生活支离破碎、及有几分顺行性失忆。在谵妄意识有着如梦一般的变化，病人因而无法分辨心像（mentalimages)及知觉（perceptions)。这导致了幻觉及错觉。通常也有着极度的焦虑及不安。在亚急性谵妄状态，对外界认识的程度有一般性的降低，及心理活动明显的不连贯，因而病人是不知所措的（bewilded）及困惑的（perplexed)，可发生幻觉、错觉、及妄想，但大致皆为单独发生。对外界认识的程度变化相当大，且倾向于在夜间降低。在器质性木僵或迟钝（torpor)，意识程度一般性的降低，而病人对刺激反应差或全无反应。当恢复后病人通常对疾病期发生的事情少有或甚至全无印象。亚急性谵妄状态可视为真正的谵妄及器质性木僵之间的过渡形态。在器质性微明状态，意识是局限的，因而心灵被一小群意念、态度、及影像所占据。这些病人可能看来很困惑，但时常其行为有条有理，而且他们能执行复杂的行为模式。有两种意识并不明显失序的急性器质性症候群，即器质性幻觉症、与急性器质性妄想状态。在器质性幻觉症(organichallucinosis)，病人在意识清楚的状态下听到辱骂的、具威胁性的人声幻觉。也存在着由人声幻觉直接造成的被害妄想。在急性器质性妄想状态（organicparanoidstate）,被害妄想伴随一些急性身体疾病，诸如心脏梗塞，而于意识清楚的状态下发生。可能因为身体疾病使原先隐藏的疑心态度失去抑制，而产生此症候群。当然，最具特征性的亚急性器质状态是失忆症候群，或称Korsakoff症候群，其症状我们在举症候群之实例时已提及。另一个亚急性症候群是“器质性神经衰弱（organicneurasthenia)”，这是一种类似精神官能症的疾病，表现出不当的疲累感、忧郁、焦虑、易怒、头痛、晕眩感、及对噪音无法忍耐。这可能发生于刚由器质性状态恢复之时，此时为暂时性的；或伴随慢性身体疾病诸如肺结核病；或发生于永久性而非进展性的脑伤之后，如在密闭性头部伤害或脑炎。典型的慢性器质性症候群是痴呆（dementia)，此时有人格败坏、失去记忆及智能。若潜在的病态程序不能阻止，最后结局将是完全无心智（mindlessness)及死亡。有数种为人所知的局部性（focal)症候群，而额叶症候群（frontlobesyndrome)可能最为人熟知。这些病人一般会缺乏驱力、缺少慎思明见、不能预先计划、及对他人感受漠不关心。也可能有种乐天、不经心、及愚蠢轻佻方式的幽默表现，即德文所谓“witzelsucht”。在讨论功能性精神疾患之前，我们应先考虑“功能性(functional)”一词之使用。更正确描述功能性精神疾患的方式应是：“我们尚无法找到任何粗略脑病，但其中部份疾患很可能我们将发现一些微细种类的脑病”。然而所有的证据都指出，在一些疾患，这些脑部的变化仅能造成整个临床表现之一小部份而已。看来欲传达此意义唯一合适的形容词是“功能性”一词。在此讨论的其他部份，此词将用于“非由粗略脑病造成之精神疾患”的意思而已。功能性精神疾病习惯上被分成精神官能症（neuroses)及精神病（psychoses)。精神官能症之病人对疾病有病识感，其人格仅有一部份陷于此疾患内，能分辨自己的主观经验及现实，且不会基于自己的错误观念而营建一虚假的环境。相反的，精神病之病人则缺乏病识感，其人格全部被此疾患扭曲，基于自己的主观经验而营建一虚假的环境。其他分别点是精神病病人有基本驱力的整体障碍，包含了自我保存（self-preservation)的驱力；及无法作合理的社会适应，而精神官能症则可以。事实上并无准则可将精神官能症及精神病做明确划分。歇斯底里症（Hysteria)，当然是个典型的精神官能症，但可发现有的歇斯底里症病人伴有整体性人格异常、无病识感、不能工作、生活在幻想的世界、且尝试自杀。另一方面，在严重忧郁性疾病，可发现有的病人知道自己生病且要求治疗，及精神分裂病并不妨碍某些病人之工作谋生。许多精神医学家使用“精神病的（psychotic)”及“精神官能症的（neurotic）”仅仅表示病情严重及轻微，这是不可原谅的滥用专门术语而不用平易的英语。若放弃这些名词，精神医学将减少许多语文学上的混乱。不幸目前作到的希望不大，因为它们现在仍被广泛使用着。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇