精神障碍的多轴诊断与等级诊断

多轴诊断是指采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式，目前使用的DSM系统共有5个轴：

轴Ⅰ：临床障碍可能成为临床注意焦点的其他情况

轴Ⅱ：个性障碍

精神发育迟滞

轴Ⅲ：躯体情况

轴Ⅳ：社会心理和环境问题

轴Ⅴ：全面功能评估

轴Ⅰ用于记录除人格障碍和精神发育迟滞以外的各种障碍，也包括可能成为临床注意焦点的其他情况。轴Ⅱ除记录人格障碍和精神发育迟滞外，亦记录突出的适应不良的人格特征和防御机制。轴Ⅲ用于记录目前的躯体情况，它与认识和处理病人的精神障碍可能有关。轴Ⅳ用于报告心理社会和环境问题，它可能影响精神障碍（轴Ⅰ和轴Ⅱ）处理和预后。轴Ⅴ用于医师对病人的整个功能水平的判断。

自年美国DSM-Ⅲ启用5轴评估系统，已经整整36年，对于是否将此系统引进国内并应用于临床，一直饱受诟病。

优点不用多说，多轴诊断的设立会使我们对某一精神障碍的类别、发生的可能因素，以及社会功能状态进行整体的评估和分析，为判定全面、合理的治疗方案提供重要依据。

缺点：

1.设置的诊断多，花费时间长，但不实用：基于临床，我们需要处理的是实际问题，举个例子，对于一位兴奋躁动的病人，我们的任务是确定诊断、控制兴奋，如果有躯体方面的问题，尚需化验、检查、诊断、处理，应该说这两项问题使我们主要的临床职责，其他方面如人格诊断、智能评估、心理刺激定量和社会功能诊断对解决以上两个问题帮助不大。

2.并不能减少漏诊和误诊：精神科的误诊往往是轴Ⅰ的误诊，漏诊往往是轴Ⅲ的漏诊，在临床工作中，常规的体格检查和精神问诊就可以将这两点降到最低，多轴诊断并不具备更多优势。

3.没有一元论简洁明了：举个例子，如果一位病毒性脑炎患者出现精神障碍，我们的诊断肯定是病毒性脑炎所致精神障碍，而不是：轴Ⅰ：精神分裂症；轴Ⅱ：无诊断；轴Ⅲ：病毒性脑炎；轴Ⅳ：母亲病故；轴Ⅴ：十分不良。实际上面对这样的诊断我们仔细推敲，可能还是由病毒性脑炎引起的精神异常，虽然看起来不那么清晰，但另一种完全有可能的诊断便会让人摸不着头脑了：轴Ⅰ：分裂样障碍；轴Ⅱ：无诊断；轴Ⅲ：大叶性肺炎（败血症）；轴Ⅳ：失恋；轴Ⅴ：适应一般。轴Ⅲ和轴Ⅰ是因果还是巧合，没有一元论来的直接。

等级诊断：常常采用2种方法对疾病诊断进行等级排列：

1.按疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次，从顶到底为：器质性障碍、精神分裂症、情感障碍、神经症、人格障碍。也就是说，如果符合等级较高的标准，就不要诊断等级较低的障碍了。

2.按当前急需处理、治疗的疾病情况分主次：如某病人同时存在情感障碍和人格障碍，而前者已经缓解，则人格障碍上升为主要诊断。

在临床工作中，经常会遇到2个或多个诊断都符合的情况，也就是共病的情况，那么怎么办，是并列诊断还是等级诊断，是一个问题。年12月4日在上海市医学会组织的《抑郁症共病焦虑的诊断与治疗新进展学习班》学术会议上，上海市精神卫生中心的何燕玲教授如是说：DSM诊断系统倾向与并列诊断，CCMD诊断系统倾向于等级诊断，具体怎么诊断，并没有严格的要求。

资料来源：

1.精神病学第6版主编郝伟12-13页。

2.多轴诊断与临床实践金卫东解放军医院临床精神医学杂志年第10卷第3期。