精神障碍治疗学第三十二章创伤后应激障

时间:2017-6-12 18:09:32 来源:器质性精神障碍

PTSD的心理动力学治疗

在为数不多的几个对照研究中,有一个研究随机比较了名PTSD患者脱敏、催眠、简式心理动力治疗的疗效。平均接受14.4次到8次治疗。结果发现所有的治疗总的来说都有效,差异很小。但没有一种治疗方法对所有受试都有效。在治疗早期,接受心理动力治疗的患者闯入症状改善最少;但随访数据显示,在治疗终止后阶段,心理动力学治疗组的受试改善优于其他治疗组。因此,心理动力学治疗可能启动了心理应付机制,使其在治疗结束后继续发挥作用。

Horowitz和他的同事通过一系列简式心理动力学治疗的经验性研究来验证一个假说:即创伤事件的幸存者之所以体验到与创伤记忆或主题有关的严重的闯入和回避双重症状,就是患者体验到外部或内部的危险如痛苦的情绪作出防御反应时,试图整合创伤记忆的一种强烈冲突。识别这些反应有助于患者和治疗师处理好这种冲突和伴随的闯入、回避、支离的思维、表达困难的情感等症状。也可能促使患者认识到既往在应对时的病态方式。

Lindy等()对37名临床诊断为PTSD的越战退伍军人进行了一个开放式的心理动力学治疗研究,目标是改善战争创伤记忆。通过与来源于临床和非临床的越战退伍老兵志愿者比较,在平均56次治疗后,发现在SCL-90,事件影响量表和临床应激反应量表的独立评分上有显著的改善。闯入现象,疏远感和抑郁,相关的敌意和物质滥用改变最为明显。许多其他的临床报告也认为心理动力学治疗是有效的,其中对受害者强烈的愤怒情绪的处理和应对至关重要。

PTSD的心理动力学治疗,包括个体的、小组的、家庭的,都强调安全性、创伤的探査和再连接性。一些与不同创伤类别的幸存者工作的小组,受不同的治疗理论流派的影响,提出了一些PTSD的心理动力学治疗模式:Horowitz[应激反应综合征,包括复杂的创伤悲痛],Herman[乱伦和性虐待],Lindy[战争和灾难]Mannar[对急性、慢性、复杂共病的PTSD各种动力治疗方法]和Pearlman[早期儿童虐待]。这些模式的共同之处是:①都强调医患治疗关系,移情和反移情,划清界限的重要性;②都使用支持性的表达的方法;③都注重患者的安全性;④如果可能,制订创伤和相关的认知图式核心;⑤将创伤与发展图式联系起来;⑥促进将创伤记忆的重温或再体验转换到对创伤的连贯性的叙述上。所有的这些方法都旨在帮助患者从对自身或他人的不连续性转入到连续性,从绝望转入到希望,从病理性和严谨的防御机制转入到更灵活的防御机制和适应的应对技能。

这些模式包含治疗的三个阶段。在初始阶段,通过治疗师有意识或无意识地对可接触性、可靠性、兴趣、理解力、界限的测试,来逐步建立信任。在中间阶段,重组来自创伤环境的适应不良的或病理性的信念,集中在疲软的/受害者和强烈的/加害者的病理角色和这些不同的自我概念的动力关系上,比如,作为对无意识的负罪感的惩罚,患者可能表现出的行动虚弱或者自我破坏性行为。这与面对过去的经历,因为创伤重新激活的早年形成的易感的自我观念,主观赋予的意义,因为丧失所致的哀伤等有关。这个阶段是受到不信任感和强烈的与创伤相关的负性移情影响,需要理解和解释。在最后阶段,会发生居丧和重新连接,合成有意义的归因,掌控创伤体验,运用于未来,并制定合适的发展生命周期的工作并与创伤前的自我重新连接。在所有的模式中,干预需将创伤为中心、支持、共情、教育保持一致。

PTSD的集体与家庭治疗

随着对PTSD认识的不断深入和20世纪70年代自助运动的兴起,对战争遗留的精神问题,以集体为治疗单元替代了以个体治疗的方式。因为患PTSD的退伍老兵和有强奸创伤经历的受害者,常常觉得与外界有疏远感,被隔离感,被贬低的感觉,因此集体治疗也许能给患者提供一个被接纳的、团体的和有共同义务的氛围。目前,应用心理动力学和认知行为集体治疗PTSD患者很普遍。心理动力学集体治疗小组







































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