认知行为治疗对精神分裂症超高危人群症状

作者：孙喜蓉,师典红,张洁,童捷,袁杰,黄瑛,金莹,孙一颖,赵旭东.

孙喜蓉

￠上海市浦东新区精神卫生中心副院长

同济大学附属精神卫生中心(筹)

上海市浦东新区优秀学科带头人

￠西部精神医学协会物理诊疗专委会副主任委员

￠中国中医药研究促进会精神卫生分会常务委员

￠中国女医师协会心身医学与临床心理学专委会委员

￠中国医师协会精神科医师分会物理治疗工委会委员

￠上海市医学会精神医学专科分会委员

￠上海市医学会行为医学专科分会委员

￠上海市医师协会精神科医师分会委员

￠上海市中西医结合学会精神疾病专委会委员

￠医院协会精神卫生中心管理专委会委员

￠上海市浦东新区医学会精神医学专委会主任委员

￠济宁医学院精神卫生系兼职副教授

目的调查认知行为治疗(cognitivebehaviortherapyintervention,CBT)对精神分裂症超高危人群(ultra?high?risk,UHR)转化为精神分裂症的影响,探索影响结局的相关因素。

方法将UHR个体按数字随机表法分成研究组(50例)和对照组(49例);研究组予CBT,对照组仅问卷随访。使用前驱期综合征结构式检查(structuredinterviewforprodromalsyndromes,SIPS)评估UHR个体基线、3个月、6个月、12个月及18个月时的精神病理学特征,分析CBT对转化的影响及相关影响因素。

结果研究组与对照组在3个月时转化率差异无统计学意义(4.00%,10.20%,P0.05),但在6(6.00%,20.41%)、12个月(10.00%,24.49%)及18个月(10.00%,28.57%)时研究组转化率明显低于对照组(P0.05)。与对照组相比,研究组对UHR个体阳性症状[研究组:(5.30±3.62)分,(5.04±3.89)分，(4.38±4.13)分,(5.26±3.65)分,(5.94±4.19)分,对照组:(5.59±3.62)分,(6.33±5.29)分,(6.98±4.96)分,(7.02±5.02)分,(8.39±6.42)分,F=4.,P=0.]、瓦解症状(F=6.,P=0.)及一般症状(F=7.,P=0.)的改善差异有统计学意义(P0.05),对阴性症状(F=1.,P=0.)改善差异无统计学意义。家庭关系差是转化为精神分裂症的危险因素(OR=3.,95%CI=1.～11.,P=0.)。

结论CBT可以有效的降低UHR个体的转化率,CBT对UHR个体阳性症状、瓦解症状及一般症状有较好的缓解作用,家庭关系影响UHR个体的预后。

精神分裂症;超高危人群;认知行为治疗

精神分裂症是一组高致残率的重性精神疾病,现阶段越来越多的研究集中在对精神分裂症的预防上,如对精神分裂症超高危人群(ultra?high?risk,UHR)的识别与干预[1],有学者将此类人群症状称为前驱期症状,美国的DSM?5则提出了轻微精神病综合征的诊断意见。目前对UHR个体主要的干预方法有新型抗精神病药物、抗抑郁药物、ω?3多不饱和脂肪酸的补充及心理治疗等[2?3]。然而UHR个体的转化率并不高[4]。服药往往涉及伦理学问题,而认知行为治疗(cognitivebehaviortherapyintervention,CBT)对假阳性患者不仅没有副作用,而且也能够改善其前驱期症状[5]。虽然CBT对UHR个体的干预已经获得了确切的疗效,但是对疗效的评价更多的是指UHR个体的转化率,精神症状其他的指标则很少被引入分析,从而局限了干预效果评估的全面性[6]。本研究将从精神病性症状分析CBT的干预效果,并寻找可能影响转化的因素。

对象与方法

一、对象

选取年7月1日至年6月30日在上海市浦东新区精神卫生中心门诊就诊的高危个体及精神分裂症患者的一级亲属,入组标准:①年龄16～50岁;②符合前驱期综合征标准(criteriaofprodromalsyndromes,COPS);③自愿加入本次研究,签署知情同意书。排除标准:①按照ICD?10标准,既往曾被诊断过患有精神疾病的患者;②脑外伤、癫痫或其他已知的中枢神经系统器质性疾病患者;③近3个月内曾连续服用过抗精神病药物、抗抑郁药、情感稳定剂等超过2周者;④有明显自杀或伤人倾向者;⑤具有可能影响试验正常进行的严重躯体疾病或躯体缺陷者。

共例UHR个体入组,采用随机数字表法将例被试分成研究组和对照组(各55人)。研究组最终入组50人,有5人因搬迁或工作时间冲突中途退出。其中,男性29例,女性21例;年龄22～48岁,平均年龄(29.4±4.6)岁;婚姻状况:未婚30例,已婚16例,其他4例;受教育程度:小学2人,初中14人,高中/职高12人,大专13人,大学本科及以上9人;有精神疾病家族史9例,无精神疾病家族史41人。对照组最终入组49人,有6人因搬迁或个人原因而中途退出。其中,男性29例,女性20例,年龄17～48岁,平均年龄(28.2±6.1)岁;婚姻状况:未婚31例,已婚18例;受教育程度:初中11人,高中/职高11人,大专13人,大学本科及以上14人;有精神疾病家族史11例,无精神疾病家族史38人。

研究组与对照组在年龄(t=1.,P=0.)、性别(χ2=0.,P=0.)、婚姻状况(χ2=5.,P=0.)、教育程度(χ2=1.,P=0.)、职业状况(χ2=0.,P=0.)、家庭关系(χ2=0.,P=0.)、家庭经济(χ2=3.,P=0.)、家族史(χ2=0.,P=0.)等一般资料的差异无统计学意义。

二、方法

本研究通过上海市浦东新区精神卫生中心伦理委员会审批(编号)。每位受试者均签署书面知情同意书。

1.临床诊断及症状评价工具:(1)一般情况调查表:自制一般情况调查表,包括性别、年龄、婚姻状况、职业、家庭关系、家庭经济状况、精神疾病家族史等一般人口学资料。(2)精神分裂症超高危个体的筛查:采用美国的前驱期综合征标准(COPS):评估方法为前驱期综合征结构式检查(structuredinterviewforprodromalsyndromes,SIPS),这是一个半定式的访谈工具,用于判断精神病风险状态,包括前驱期症状量表(scaleofprodromalsymptoms,SOPS),存在精神病症状的标准(presenceofpsychoticsymptomscriteria,POPS)及功能整体评定量表(globalassessmentoffunctioning,GAF),该工具可以排除既往或目前存在的精神异常,从三类前驱期综合症中筛选出一种或多种,评估目前精神疾病风险因素的严重程度。其中前驱期症状量表由阳性症状(5个条目)、阴性症状(6个条目)、瓦解症状(4个条目)和一般症状(4个条目)4个分量表组成,共19个条目。根据症状的严重程度进行0(无)～6分(精神病性水平)的7级评分。中文版SIPS在临床应用中显示出良好的信度和效度,其评定者间一致性系数为0.96,Cronbachα系数为0.71[7]。

2.治疗方法:研究组被试给予CBT治疗并随访,对照组被试仅进行问卷随访。研究组被试在上海市浦东新区精神卫生中心的心理治疗室给予进行面对面个案访谈,本研究中所有评估者及心理治疗师均为精神科执业医师,且已获得中级心理治疗师资格证书,问卷调查及心理治疗前均经过统一培训,治疗过程中由2名心理督导师每2个月给予1次指导与帮助。心理治疗过程为期6个月,每两周1次,共12次。对两组被试在干预开始、3个月、6个月、12个月及18个月期间进行SIPS量表评估。研究组认知心理治疗内容如下:将12次心理治疗分为3期;初期(第1～3次):会谈的主要目标是与被试建立良好治疗关系,减少治疗阻抗,认真评估和解析个案,了解患者既往求治经历及治疗反应,找出被试的认知模式,识别不合理的情绪内容。中期(第4～9次):访谈中聚焦靶症状,尤其是猜疑、幻觉、情绪症状等,进行认知概念化,从中找出功能失调性自动认知图式,通过假设,尝试了解和推断被试的中间信念、核心信念,使被试重新评估和修正这些信念,从而使心理功能趋于恢复。后期(第10～12次)诘难被试的自动负性思维,用更趋于现实的、良好认知代替,从而巩固治疗效果。

3.转化的评估标准:符合以下(1)或(2)均视为转化为精神疾病:(1)同时满足a和b;a阳性症状达到精神疾病水平,即前驱期症状量表(SOPS)阳性症状条目(P1?P5部分)中1个或以上的条目得分为“6”;b任何符合达到精神疾病水平的症状已发生了1个月,且每周平均至少有4天发生,每天发生至少一个小时;或症状严重混乱或者危险。(2)符合ICD?10标准诊断为精神分裂症或其他精神疾病的患者。

4.统计学处理:数据统计分析采用SPSS17.0统计软件。计量资料采均数±标准差描述,组间比较符合正态分布用独立样本t检验或重复测量的方差分析及多变量方差分析,计数资料采用例数(构成比)描述,率的比较采用卡方检验;易感危险因素应用Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、研究组及对照组转化率的比较

在3个月时,对照组(10.20%)转化率虽高于研究组(4.00%),但差异无统计学意义(χ2=0.,P=0.);在6个月(χ2=4.,P=0.)、12个月(χ2=4.,P=0.)及18个月(χ2=5.,P=0.)时对照组的转化率高于研究组,差异有统计学意义。见表1。

二、研究组及对照组得分变化情况的比较

研究组与对照组SOPS量表阳性症状得分均值之间的差异具有统计学意义(F处理=4.,P=0.),SOPS量表阳性症状得分均值在不同时间点的差异有统计学意义(F时间=7.,P0.01),分组与时间的交互作用有统计学意义(F处理×时间=3.,P=0.)。进一步多变量方差分析,研究组与对照组SOPS阳性症状量表得分干预前(F=0.,P=0.)、3个月(F=1.,P=0.)时差异无统计学意义,在6个月(F=8.,P=0.)、12个月(F=3.,P=0.)及18个月(F=5.,P=0.)时差异有统计学意义。见表2。

研究组与对照组SOPS量表阴性症状得分均值之间的差异无统计学意义(F处理=1.,P=0.);SOPS量表阴性症状得分均值在不同时间点的差异有统计学意义(F时间=15.,P0.);分组与时间的交互作用无统计学意义(F处理×时间=0.,P=0.)。进一步多变量方差分析,研究组与对照组SOPS阴性症状量表得分在各时点间的差异无统计学意义(P0.05)。见表2。

研究组与对照组SOPS量表瓦解症状得分均值之间的差异有统计学意义(F处理=6.,P=0.),SOPS量表瓦解症状得分均值在不同时间点的差异有统计学意义(F时间=18.,P0.01),分组与时间的交互作用有统计学意义(F处理×时间=4.,P=0.)。进一步多变量方差分析,研究组与对照组SOPS量表瓦解症状得分干预前(F=1.,P=0.)、18个月(F=1.,P=0.)时差异无统计学意义,在3个月(F=4.,P=0.)、6个月(F=13.,P0.01)及12个月(F=5.,P=0.)时差异有统计学意义。见表2。

研究组与对照组SOPS量表一般症状得分均值之间的差异具有统计学意义(F处理=7.,P=0.);SOPS量表一般症状得分均值在不同时间点的差异有显著性意义(F时间=8.,P0.01),分组与时间的交互作用无统计学意义(F处理×时间=0.,P=0.)。进一步多变量方差分析,研究组与对照组SOPS量表一般症状得分干预前(F=3.,P=0.)、18个月(F=3.,P=0.)时差异无统计学意义,在3个月(F=6.,P=0.)、6个月(F=6.,P=0.)及12个月(F=10.,P=0.)时差异有统计学意义。见表2。

研究组与对照组SOPS量表总分均值之间的差异具有统计学意义(F处理=7.,P=0.);SOPS量表总分均值在不同时间点的差异有统计学意义(F时间=19.,P0.01),分组与时间的交互作用有统计学意义(F处理×时间=3.,P=0.)。进一步多变量方差分析,研究组与对照组SOPS量表总分干预前(F=1.,P=0.)差异无统计学意义,在3个月(F=6.,P=0.)、6个月(F=13.,P0.01)、12个月(F=5.,P=0.)及18个月(F=4.,P=0.)时差异有统计学意义。见表2。

三、精神分裂症超高危人群转化为精神分裂症的影响因素分析

以18个月时两组被试是否转化为精神病为应变量;以性别、婚姻、文化、职业、家庭关系、家庭经济、家族史为自变量进行Logistic回归分析。结果发现较差的家庭关系是转化的危险因素(P=0.,OR=3.),家庭关系差的个体更易于转化为精神分裂症。见表3。

讨论

本研究发现研究组在CBT治疗6个月后的转化率开始低于对照组,说明CBT可以有效的降低或延缓UHR个体的转化率。Ising等[8]对名UHR个体进行了为期4年的对比研究发现,CBT加常规照顾的转化率明显低于仅常规照顾者,进一步拥有更好的生命质量,并且从成本?疗效分析,CBT有更高的性价比。Demily等[9]从基因的角度进行研究分析表明CBT是治疗精神病性症状最有效的心理干预方式。有研究认为UHR个体的认知功能损害是显著和广泛的,在此基础上UHR个体也会出现焦虑、抑郁等负性情绪[10?11],继而出现更大的心理压力、自尊心的缺乏等,所以对UHR个体进行社会心理干预可以帮助其重建认知,消除负性情绪,从而缓解UHR个体疾病的进展。

本研究发现CBT对UHR个体的阳性症状、瓦解症状及一般症状的干预有效,但是对阴性症状的改善相对不明显。王璐等[3]的总结发现,CBT可以减轻UHR个体的精神病性症状,尤其是轻微阳性症状,但是不能改善UHR个体的阴性症状。Staring等[12]的研究却发现CBT可以改善阴性症状。这可能与本次心理治疗中治疗师更倾向于对幻觉、猜疑等阳性症状的聚焦,评估和修正被试的此类症状,所以造成结果的偏倚。本次研究发现在随访的18个月中,UHR个体的转化率呈上升趋势。Nelson等[13]对例UHR个体的长期随访研究发现,转化为精神分裂症的个体为34.9%,在最初的2年是转化的高峰期,约2/3的转化个体在2年内转化成精神分裂症,但对于个体而言,转化风险的时间持续长达10年或以上。陈映梅等[14]综合近年来的国内外研究总结发现临床上约有20%～50%的精神病前驱期综合症患者可能发生转化,而且转化往往发生在前2年。

在本次研究中发现家庭关系差的UHR个体更容易转化为精神分裂症,这与Ierago等[15]的研究结果类似,家庭关系差的个体更易于出现精神病性症状,而家庭关系好有利于减轻个体的精神病性症状。这也可能与更多的精神病性症状更易于导致人际关系障碍和家庭功能障碍有关。Robustelli等[15]对44名UHR青年的研究发现,其亲密朋友少,社会支持差,和朋友及家庭成员之间的亲密度低。所以家庭关系能够影响精神病性症状的发展,而精神病性症状也会作用于家庭关系,影响家庭的功能。综上,本研究发现CBT能够有效的减少UHR个体的转化,对阳性症状、一般症状及瓦解症状的改善较为明显,而对阴性症状改善相对不明显。在18个月的随访中发现,随着时间的延长,UHR群体的SOPS量表得分呈上升趋势,所以在临床实践中对UHR个体的随访应该在18个月或更长时间。家庭关系能够影响UHR个体的转化,家庭关系差的UHR个体更易于转化为精神分裂症。

本次研究的不足与展望:(1)本研究的被试均为上海市浦东新区居民,在经济水平、医疗环境、教育环境等各方面与其他地区存在差异,结果可能不具有普遍性。(2)对于易感因素分析可纳入更多因素以更全面的进行分析,如早期创伤、风险症状等[17?18]。(3)在社会心理干预中,有研究提示非指导性倾听疗效优于CBT[19],可在今后的研究中采用此类技术进行对比,找到对UHR个体最佳的干预方法。(4)本研究主要侧重于对UHR个体的精神病性症状研究,但也有文献提示认知功能损害是UHR个体及精神分裂症患者的早期主要症状之一[20?21],所以今后的研究可加入对认知功能的评定,以更加全面的了解CBT对UHR个体的影响。

本文发表于：

孙喜蓉,师典红,张洁,童捷,袁杰,黄瑛,金莹,孙一颖,赵旭东.认知行为治疗对精神分裂症超高危人群症状及转化的影响[J].中华行为医学与脑科杂志.2,27(2)DOI:10./cma.j.issn.?.2.02.

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长按







































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