应激障碍

应激相关障碍

应激相关障碍不同于其他类别的精神障碍，诊断时不仅要依据症状和病程，而且要考虑构成起病原因的应激性生活事件。

凡是需要个体动员自身的心理生理资源或外部资源进行调节,重新加以适应的生活境遇的改变和环境改变都可以视为生活事件。显而易见，生活事件有消极(负性)事件与积极(正性)事件之分，有些令人求之若渴，有的则可能属于避之唯恐不及。有些事件大多数人都会经历的，而有些则相对罕见，有的威胁到个体的生存或精神世界的完整,带来异乎寻常的痛苦体验，如遭受自然灾害、受到战争影响、同时失去多位亲人、目睹他人惨死，这一-类事件称为创伤性事件。

面临应激情境或遭遇应激事件，可出现一系列心理、生理和行为的改变，即应激反应。当应激反应超出一定强度或持续时间超过一定限度,并对个体的社会职业功能和人际交往产生影响时，构成应激障碍。CCMD-3中应激相关障碍包括:急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍。

急性应激障碍是遭遇创伤性事件后的一-过性状况,症状的出现在事件发生后几分钟或在几小时内,并且在几天内消失,快者几小时就可恢复。急性应激障碍出现与否及严重程度取决于个体的易感性和应对方式，因为大多数人即使在面临重大打击时也并不出现这一障碍。

临床症状最初多表现为茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难，可有激越兴奋、活动过多，也可表现为抑郁退缩，甚至达到木僵的程度。焦虑症状常见，如出汗、心率加快、面赤等，有时患者不能回忆创伤性事件。

诊断

1.症状标准以异乎寻常的和严重的精神打击作为原因，并至少有下列中的一项.①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有定盲目性;②有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵)，可有轻度意识模糊。

2.严重标准社会功能严重受损。

3.病程标准在遭遇精神打击后很快发病，常在几分钟至几小时。病程短暂，一般持续数小时到一周,通常在1个月内缓解。

4.排除标准排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。

在创伤性事件后也可以出现以妄想、严重情感障碍为主的表现，症状内容与应激源密切相关,社会功能和自知力严重受损,但病程短暂,仅个别病例超过1个月。消除病因或改变环境(如解除拘禁)后症状迅速缓解。如可排除癔症性精神病以及其他非心因性精神病，上述情况诊断为急性应激性精神病。

急性应激障碍见于重大打击后,起病迅速，病程局限，不易混淆。鉴别诊断时有几点值得注意:①如果在创伤性事件后主要表现为亚临床水平的焦虑抑郁或其他非特异性症状，考虑适应障碍的可能更合适;②如果症状是既有的另一种精神障碍症状的恶化，不诊断急性应激反应;③急性应激性精神病的安想和严重情绪障碍出现在强烈精神打击后,假如只是原有症状的恶化或明显化，要考虑其他诊断。

治疗干预的策略因患者和创伤性事件的特点有所不同，其基本原则是及时、就近、简洁、紧扣问题。

首先帮助患者尽快脱离创伤情境，如在灾害发生后为灾民安排安全的住处,借此可最大限度地避免进一步的刺激和丧失。讨论创伤性事件的经过，患者的所见所闻，所感受到的所想到的以及所做过的事情。这样的讨论能够减少可能存在的对自身感受的消极评价。

将对创伤性事件常见反应和如何应对的知识教给患者，鼓励他们面对创伤，与家人和朋友交谈，告诉他们急性应激反应不会持续很长时间，多数在数日间可望恢复。创伤性事件发生后，社会支持至关重要,治疗者应确定患者的支持系统的状况,尽可能动员更多的人提供支持，如配偶、其他家人、朋友、同事、上级等等。

采用一些简单的放松方法可有效地应对应激反应伴随的焦虑和紧张。一且情况有所好转,鼓励患者逐渐直接面对与创伤性事件有关的情景，如适当恢复工作。

此外，注意提醒患者不要用饮酒服药的办法应对自己对创伤性事件的反应,应采用放松的方法。还要保证患者能够得到随访。如果症状持续存在需给予药物治疗和专门的心理治疗。

可采用药物治疗作为辅助手段，在改善症状的同时为心理治疗的实施做好准备。烦躁不安警觉性过高、睡眠严重受损时可给予抗焦虑剂，出现精神运动性兴奋或妄想时,可短期口服或肌注小剂量抗精神病药。

创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder,PTSD)表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。患者以各种形式重新体验创伤性事件,有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境。有时可见患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境,重新表现出事件发生时所伴发的各种情感，持续时间可从数秒钟到几天不等，称为闪回(flashback)。患者面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时,通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。

在创伤性事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象不仅限于具体的场景与情境，还包括有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件,避免有关的交谈。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时，还有被称之为“心理麻木"或“情感麻痹”的表现。患者在整体上给人以木然、淡然的感觉。患者自己感到似乎难以对任何事情发生兴趣,过去热衷的活动同样兴趣索然;感到与外界疏远、隔离，甚至格格不人;似乎对什么都无动于衷,难以表达与感受各种细腻的情感;对未来感觉意懒心灰,轻则抱听天由命的态度，严重时可能万念俱灰，以致自杀。

另外一组症状是持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡或不能安眠。警觉性过高,容易受惊吓，做事无从专心,等等。

诊断

1.症状标准遭受了对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(天灾人祸)。

反复重现创伤性体验(病理性重现),并至少有下列一项:①不由自主地回想受打击的经历;②反复出现创伤性内容的噩梦;③反复发生错觉或幻觉;④反复发生“触景生情"式的精神痛苦或生理反应，如目睹死者遗物、旧地重游周年纪念日等情况下感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心跳、出汗、面色苍白等。

持续的警觉性增高,表现为至少下列-项:①难入睡或睡眠不深;②易激惹;③集中注意困难;④过分的担惊受怕。

持续的回避,表现为至少下列之两项:①极力不去想有关创伤性经历的事;②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或不到会引起痛苦回忆的地方去;③不愿与人交往、与亲人情感变得冷淡;④兴趣爱好范围变窄,但对与创伤经历无关的活动仍保持兴趣;⑤选择性遗忘;⑥对未来失去希望和信心。

2.严重标准社会功能严重受损。

3.病程标准经历创伤性事件后发病的潜伏期从几周到数月不等,但很少超过6个月，符合症状标准至少已3个月。

4.排除标准排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。

1.心理治疗对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应,鼓励患者面对事件,表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助患者认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式。治疗中不仅要注意PTSD的症状，还要识别与处理好其他并存的情绪，如内疚。此外，无论是急性、慢性PTSD,为患者及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要，还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量，强化社会支持。

各种形式的心理治疗在慢性和迟发性PTSD治疗中都有报告，效果比较公认的可归为三大类:焦虑处理、认知治疗、暴露治疗。

焦虑处理教给患者各种技巧,更好地应对PTSD的症状，主要的技术有，放松训练(系统的肌内放松)、呼吸训练(学习缓慢的腹式呼吸)、正性思维(用积极的想法替代消极想法)、自信训练(学会表达感受、意见和愿望)、想法终止(默念“停”来消除令人痛苦的想法)。

认知治疗帮助患者通过改变各种不合理的假设、信念来改善情绪和功能。如相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的自责:强好的受害者可能责怪自己不够小心,灾害的幸存者可能感到自己未能尽力,对亲友的伤亡负有责任。

暴露疗法是让患者面对与创伤有关的特定的情境、人、物体、记忆或情绪，暴露可以通过想象实现，也可以是真正进入于某种情境，如在车祸后重新乘车或驾驶车辆。反复的暴露可使患者认识到他(她)所害怕和回避的场所已经不再危险，假如患者能够坚持足够长的时间不逃避，害怕的情绪就会逐渐消退。

2.药物治疗根据患者症状特点，可以考虑选用的药物包括:抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗痉挛药物、锂盐等。除非患者有过度兴奋或暴力行为，一般不主张使用抗精神病药物。

各类抗抑郁剂的报告最为多见。除改善睡眠、抑郁焦虑症状外，抗抑郁剂能减轻闯入和回避症状。单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁剂对闯入性回忆与噩梦疗效较显著,5-羟色胺再摄取抑制剂对回避与麻木效果较好。综合副作用和疗效，可将舍曲林、氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明等5羟色胺再摄取抑制剂作为首选治疗用药，一般用药4~6周时出现症状减轻，可能必须治疗12周才能获得明显效果。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时,剂量和疗程与抗抑郁症治疗相同，治疗时间和剂量都应充分。有人建议缓解后还应给予1年维持治疗。

3.心理治疗合并药物治疗心理治疗合并药物治疗对PTSD的效果更佳。PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可预测无从把握。因此，稳固的治疗关系在PTSD治疗中格外重要。如果心理治疗者考虑在治疗中合并用药，最好在治疗的计划阶段就与患者讨论有关问题。对于服药，不同患者可能会赋予其完全不同的意义，作出不同的反应。治疗者也确有必要自我审视，明确自己开处方时的真正动机和意义。

认识评价治疗手段对患者的意义与认识评价症状-样重要。忽视这一方面，难以维持良好的治疗关系，保证积极的治疗进程。

适应障碍的特点是，在出现明显的生活改变或环境变化时产生一定阶段的心理痛苦、情绪紊乱和行为变化。

与此障碍有关的常见症状有:抑郁心境，焦虑或烦恼，感到不能应对当前的生活或无从计划未来,失眠,应激相关的躯体症状(头痛、腹部不适、胸痛、心慌),社会功能或工作表现受到损害,偶尔可见爆发性的暴力行为,在青少年可有攻击性行为或其他反社会行为，儿童可表现为尿床、吸吮手指,或讲话奶声奶气。

诊断

1.症状标准有明显的生活事件作为诱因，特别是生活环境和社会地位的改变(如移民、出国、入伍、退休),且精神障碍多开始于事件后，1个月之内;有理由推断生活事件和患者的人格起着几乎,同样重要的作用,并应有强有力的证据表明，如果没有应激源，就不会出现障碍;以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主,并至少具有下列项:①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律:精神障碍(不包括妄想和幻觉)神经症、应②生理功能障碍，如睡眠不好食欲差等;存在见于情感性激障碍、躯体形式障碍,或品行障碍的各种症状,但不符合上述障碍的诊断标准。

2.严重标准精神障碍妨碍社会功能。

3.病程标准精神障碍开始于心理社会刺激发生后1个月内，符合症状标准至少已一个月。应激因素消除后,症状持续-般不超过6个月。

4.排除标准排除情感性精神障碍其他应激障碍神经症躯体形式障碍以及品行障碍等。可根据突出症状对适应障碍划分亚型:

(1)短暂抑郁反应:以轻度抑郁为主要特征,持续时间不超过1个月。

(2)中期抑郁反应:临床相为持续存在轻度抑郁，见于长期处于应激情境时，但持续时间不到半年。

(3)长期抑郁反应:临床相为持续存在轻度抑郁，见于长期处于应激情境时,符合症状标准至少已半年,但持续时间不超过两年。

(4)以其他恶劣情绪为主的适应障碍:主要症状为除抑郁以外的其他恶劣情绪，如焦虑、烦恼紧张、愤怒。

(5)混合性焦虑和抑郁性反应:主要症状为混合性焦虑抑郁情绪障碍。

(6)以品行障碍为主的适应障碍:主要问题表现在品行方面，如悲哀反应引起的攻击行为和反社会行为。

(7)混合性情绪和品行障碍:情绪方面的症状和品行问题同样突出。

适应障碍治疗的根本目的要放在帮助患者提高处理应激境遇的能力，早日恢复到病前的功能水平，防止病程恶化或慢性化。

治疗首先要评定患者症状的性质与严重程度，了解诱因患者人格特点:应对方式等因素在发病中的相对作用，应注意应激源对患者的意义，避免单纯根据医生自己的理解或常识匆匆作出判断，了解病前的功能水平和既往处理应激性境遇的经历，也是评定的重要内容。尤其要考虑是否存在不利于预后的危险因素，如:同时面临多重问题或应激事件持续存在,缺乏支持性的人际关系,存在躯体健康问题,病前功能欠佳。

心理治疗是适应障碍的主要治疗手段，根据患者、病情的特点,指导性咨询、支持性心理疗法、短程动力疗法、认知行为疗法等都可酌情选用。以认知行为治疗为例，首先要帮助患者更清楚地了解自己对应激事件的认识评价;其次要告诉患者认知评价——即各种想法是如何导致不良情绪反应和行为表现的,并帮助患者改变不利于适应的认知观念，进而让患者学会应激处理的各种有效的认知和行为技能,并在实际生活中运用。无论采用哪种心理治疗方法，治疗中都要抓住三个环节:消除或减少应激源，包括改变对应激事件的态度和认识;提高患者的应对能力;消除或缓解症状。

抑郁焦虑较为严重时可以将药物治疗作为辅助手段。

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