案例一
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妈妈带着在读小学三年级的小红来到诊室，并对皮肤科医生诉说着10岁女儿的病情：“小红最近3个月无缘无故地掉了一大片头发，到处看医生，都说是斑秃，中药、西药、擦的、吃的都用了，甚至还吃了激素，都没效果。”
实际上，这可能是“拔毛癖”。
▲拔毛癖病例
案例二
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“医生，我被这个问题困扰了很长时间，请你帮帮我。是这样的，半年前我交过一个女朋友，有过一次危险性行为，后面我发现隐私部位长了红点，不消退，总觉得痒。重庆、成都，医院都查了梅毒，都说是阴性的。你们这里有没有先进的仪器，帮我检查一下。我看网上说梅毒有潜伏期，检查也有假阴性，你帮我看看，我是不是这种情况？”
实际上，这可能是“性病恐怖症”。
有权威数据显示，在皮肤科，至少有1/3的患者需要考虑到相关的情绪和精神因素才能得到有效的治疗。而“精神皮肤病学”也是一个实实在在的专科用词，指那些在皮肤病学中任何有精神因素起重要作用的部分，其对应的疾病就叫做“精神性皮肤病”。
▲患者坚信身上和屋子里都是“霉菌丝”，经显微镜检查“霉菌丝”为衣物纤维
皮肤疾病与心理健康
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精神性皮肤病有两种分类方法——根据精神性皮肤病类型分类，或根据潜在的精神疾病性质进行分类。
第二种分类可以帮助临床医生选择最适合的一线精神性药物，大体分为4种：焦虑症/应激、抑郁症、精神病和强迫症。
而第一种分类，可能更适合皮肤科医生的习惯，有5种分类：
皮肤病伴精神生理性疾病（即“心身疾病”）：如精神压力使银屑病发作
?原发性精神性疾病（无原发皮肤疾病）：如寄生虫妄想症
?继发性精神性疾病：皮肤病（尤其是损容性皮肤病）引起心理问题，如白癜风、斑秃
?皮肤感觉障碍：表现为纯粹的感觉症状（瘙痒、烧灼感、刺痛感），无原发性皮损，如外阴痛
?非精神科指征使用精神药物（也有文献没有提及这一点）：如阿米替林可用于治疗带状疱疹后遗神经痛
其中，第1、3种精神性皮肤病在临床最常见。
除了上面所提到的精神性皮肤病，下面这些疾病都与心理健康有着不小的联系——
拔毛癖、咬甲癖、剔甲癖、躯体变形障碍、神经症性表皮剥脱、人为性皮炎（人工皮炎）、结节性痒疹、神经性皮炎、性病恐怖症、痤疮、特应性皮炎、多汗症等等。
小测试：请为上面这些疾病进行分类（文末附表会揭晓答案）。
皮肤病与心理问题间存在相互影响▼
一方面，不管是皮肤病还是其他疾病，作为负性生活事件，可以引起各种心理问题，程度轻则焦虑，重可致自杀。例如痤疮，国内外就有不少研究，均表明很多痤疮患者常有明显精神心理障碍，表现为焦虑、抑郁、缺乏自信/自我形象差和社交恐惧等。
另一方面，心理问题也可引起、诱发或加重皮肤疾病，这在“心身疾病”领域里已经有众多研究。例如，银屑病、特应性皮炎、玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、神经性皮炎、痤疮等，常受应激的影响。对于炎症不明显的皮肤病，如斑秃、多汗症等，病情在应激时也可能会更严重。更具体的相关数据见下表。另外，还有更多分子水平的相关基础研究，在此从略。
表.应激会加重病情的人群比例
疾病
患者比例（%）
特应性皮炎
70
银屑病
54-60
痤疮
50
斑秃
60
玫瑰痤疮
58
白癜风
47
荨麻疹
16
汗疱疹
17
▲神经症性表皮剥脱典型分布：双侧背部上方和侧方常常未受累，因为不容易触及，分布模式称之为“蝴蝶征”
精神性皮肤病的4大特点▼
我们可以总结出精神性皮肤病的4大特点
?常见
皮肤本身可以出现多种问题；皮肤是人体最大的器官；皮肤还包括头发、甲等特殊组织；皮肤位于体表，具有极大的社交、审美等功能；不少皮肤病呈慢性表现……这些特点均使得皮肤病与心理问题关系密切，自然更容易出现负性情绪。
?多样
首先是心理问题表现多样且轻重不一——焦虑、抑郁（甚至自杀）、强迫、自我评价低、社交恐惧、心境障碍、躯体化障碍、疑病障碍……均有可能出现。其次是心理问题和皮肤疾病关系多样（参考上面对精神性皮肤病的多种分类）。
?容易误诊
由于医生或患者没有“精神性皮肤病”的概念，再加上临床表现有相似之处，患者可能错误归因，医生可能错误判断，最终出现误诊。例如：医患双方可能把拔毛癖误认为斑秃；医生把咬甲癖或剔甲癖误认为甲银屑病、甲真菌病或甲扁平苔藓；性病恐怖症患者把假性湿疣、毛囊炎、珍珠状丘疹或皮脂腺异位等误认为尖锐湿疣。
容易忽视
不得不说，临床上可能会出现医生选择性忽视皮肤病患者心理因素的情况。例如，性病恐怖症和寄生虫妄想症患者，其精神方面的问题没有得到重视和进一步的治疗，常常辗转多处皮肤科就诊而无果。医生太忙、患者太“烦”、皮肤科医生缺乏心理评估方法/知识……都可能使得问题被忽视。再加上患者不承认心理问题，最终使得基础或伴发的心理问题不容易得到及时而正确的治疗。
总结▼
精神性皮肤病是一类熟悉而陌生的疾病，皮肤科医生应该对此有一定了解。选择性忽视患者的心理问题（特别是原发性精神疾病患者）并不可取，不然患者很可能就无法得到真正的帮助。
针对不同类型疾病，治疗方法各不相同，包括精神科药物治疗、生物反馈疗法、认知行为疗法甚至催眠疗法等，有时候需要精神科医生负责，有时候则需要皮肤科与精神科合作。
总之，我们对精神性皮肤病的诊治越熟悉，患者受益就越大。
附表.各种精神性皮肤病的分类
分类
疾病
心身疾病
银屑病、特应性皮炎、玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、神经性皮炎、痤疮、斑秃、多汗症
原发性精神性疾病
躯体变形障碍、神经症性表皮剥脱、人为性皮炎、拔毛癖、咬甲癖、剔甲癖、神经性皮炎、结节性痒疹、寄生虫妄想症、性病恐怖症、激素恐怖症、疣恐怖症、痣恐怖症
继发性精神性疾病
斑秃、白癜风
皮肤感觉障碍
外阴痛、阴囊痛、肛门痛、部分肛门瘙痒症/外阴瘙痒症
注：有文献将神经性皮炎和结节性痒疹归为“原发性精神性疾病”中的“冲动控制障碍”；同一种疾病，可能有多种分类，例如神经性皮炎
参考资料
BologniaJL,JorizzoJL,RapiniRP.Dermatology,3rdEdition.
ZaengleinAL,PathyAL,SchlosserBJ,etal.Guidelinesofcareforthemanagementofacnevulgaris[J].JAmAcadDermatol,,74(5):-.
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