从病例入手学诊断1

选取临床病例对疾病的诊断、医治流程逐层演示，对有关的概念、病因学、临床特点、诊断和鉴别诊断、药物与心理社会干预等相干问题进行阐释，触及精神科临床处理进程的各个方面。

病历摘要（1）

女，49岁，大学文化，已婚，公务员。因缓起孤僻、发愣、自语自笑、行动异常半年，加重3个月，由丈夫等家属陪同入院。

半年来，患者无明显缘由逐步变得孤僻，很少出门，下班回家不做家务，常独坐发愣又否认有心事，睡眠差。近3个月更加异常，长时间发愣，有时突然冒出1句：“看你们究竟要怎样?”或对丈夫说：“出门要当心！你最近有没有听到关于找的传言?”1个月前患者谢绝上班，常常喃喃自语，有时大笑或对空骂人，近1周来，患者睡前将菜刀放在枕边说要“自卫”。近2天通宵不眠，情绪激动，频繁自语、嘲笑、对空谩骂，谢绝进食，说食品里有异味。经家人反复劝说委曲来诊。病中无头痛、发热、抽搐史。

既往体健。半年前体检发现总胆固醇(TC)偏高(5.6mmol/L)，余无异常。行2，有姊妹3人，幼年生长发育无异常。22岁大学毕业，病前性情好强、敏感，多疑，人际关系尚好，工作能力强，27岁结婚，育有1子(在读大三)。近半年来月经紊乱，但未绝经，无烟、酒及违禁药品使用史。家族史阴性。

据以上资料，患者可能存在哪些症状?

思路：应高度怀疑存在言语性幻听、关系妄图、被害妄图。

幻觉和妄图是精神科最常见的症状。有幻听的患者常有自语自笑、聆听状、发愣、对空谩骂等表现。有妄图的患者常有相应的情绪与行动改变，如被害妄图者可以表现出警觉性高、紧闭门窗、闭门不出、谢绝饮食、发怒、攻击等；妒忌妄图者会对配偶纠缠不休地询问、检查、跟踪等。

不能浅尝辄止地根据患者和家属的简单描写就肯定症状的存在，应当深入澄清具体现象的内容、频度与强度、持续时间、当时情形、患者的看法和反应等，最好能举例描写，以肯定症状的性质及其特异性。还要注意澄清各种表现之间的关系(如原发和继发的关系)，思考是不是构成临床综合征等。

知识点根据病史初步判断疾病特点

不同种类的精神障碍可能有某些相同表现，同一种精神障碍也可能有不同表现，这类特点在精神分裂症患者中表现尤其突出。但是，任何疾病都有相对特异性的症状和体征，医生从最初收集病史时就应注意发现和甄别。

多数病史提供者将患者最外显的言行异常作为患者有病的证据，有时不免疏忽重要但不引人注目的细节；有的家属则过分强调自己对病因的猜想，疏忽患者的具体表现。医师在接诊时应以患者及其家属讲述的主要外在表现为基础线索，进行全面而深入的问诊和分析，肯定症状的性质特点，弄清症状产生的来龙去脉，构成对疾病特点的初步判断。

目前斟酌哪些假定诊断?为何?

高度怀疑患者存在“幻觉1妄图状态”，此为“精神病性症状”，因此判断患者属于“精神病性障碍”而非神经症性障碍。在疾病分类学诊断中，器质性精神病、精神活性物资而至精神障碍、精神分裂症及妄图性障碍、双相障碍、抑郁障碍等都可能出现精神病性症状，因此均应列入最初的假定诊断。

思路1：本例患者起病年龄较晚，从临床思路上应首先排除器质性精神障碍。同时根据诊断之“马和斑马”原则(首先斟酌多发病和常见疾病)，精神分裂症在重点斟酌之列。由于目前资科不能确认当前“幻觉1妄图状态”是不是有诊断特异性，因此还要斟酌其他诊断的可能性。

思路2：假定诊断为鉴别诊断提供了一个基本的思路框架。鉴别诊断是一个逐步排除假定诊断的进程，没法排除的假定诊断才有可能是终究诊断。

几种临床思惟方法1、顺向思惟：以患者的特异或典型的表现、体征及实验室检查为根据，直接作出诊断。

2、逆向思惟：根据患者的病史及检查结果的某些特点，初步判断出诊断范围(即建立多个假定诊断)，然后根据进一步检查和分析，排除其中的大部分，挑选出最可能的诊断。

3、肯定之否定：对某些疑似诊断假定其肯定，以此来解释全部病史和体征，如果发现不能以该诊断来解释全部临床表现，则诊断不成立。

以上思惟方法在精神科诊断分析的S-S-D思路中常常综合、交替地使用。

如果要肯定诊断，还需要从哪些方面重点搜集资料?

还需要补充询问病史，进行全面的躯体和神经系统检查、精神状态检查、常规的和必要的实验室检查和物理检査。精神状态检查是重中之重。

思路1：全面、深入的精神状态检查是建立精神障碍诊断的基础。低年资住院医师要学会捉住两个重点：1是直接从病史提供的异常表现入手，锻炼“深入检查”的能力。要仔细澄清异常表现的性质、频度、强度、持续时间、可能的缘由、患者的看法和反应等。2是从日常生活状态入手，锻炼“全面检查”的能力，探索患者在睡眠、饮食、工作、学习、生活和社会功能方面的问题，勾画患者病前和病后的整体精神状态，比较其变化，分析其问题，再逐渐深入到患者的内心世界。

本例患者高度怀疑存在幻觉-妄图状态，因此要注意澄清幻觉、妄图的内容和表现形式，和有没有引发因素、症状出现的前后顺序(原发与继发)、出现的频度、延续的时间、患者对症状的态度等，以判断这些症状是不是相伴出现、是不是构成某些特殊的综合征等。还要注意询问患者为什么睡不着觉，为什么发脾气、骂人，睡前为什么要放一把刀在枕边等(在此要评估患者的暴力、自伤自杀风险)。

精神分裂症的特异性症状对精神分裂症的诊断而言，只有相对特异还没有绝对特异性的症状。即便是Bluler的“4A”症状或Schneider的首领症状，也可见于其他精神障碍。

精神症状很少单独出现，某些症状或症状群的同时或相伴出现就构成了临床症状群。如幻觉和妄图常常同时出现(可以是原发和继发的关系，也可以没有紧密联系)，并可能伴随其他症状，构成具有较高诊断特异性的综合征(如康金斯基综合征等)。资料搜集时要有“构筑综合征”的思路，由于综合征的诊断意义常比单个症状要大。

对患者的行动进行追踪评论的幻听、彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部位的其他类型的幻听、思惟鸣响、被动体验和被控制妄图、荒诞离奇的原发性妄图和妄图知觉等症状，对诊断精神分裂症具有较高的特异性。

思路2：纵向了解整体的人。横断面的精神状态检查是了解目前患者疾病状态的基础，纵向了解患者的既往情况是建立正确诊断的重要补充。从整体的“人”的概念来分析患者的情况，对确立诊断和制定医治方案都有重要意义。因此需要仔细了解既往史、个人史、家族史、婚姻生育史、月经史等资料，

思路3：躯体和神经系统检查和常规的和有针对性的辅助检查(包括实验室检查、物理检查、量表评定等)是鉴别诊断和制定医治方案的重要根据，也是监测药物不良反应、调剂医治方案所必须的信息。（未完待续）

来源：国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训计划教材《精神病学》，主编：唐宏宇、方贻儒