相关政策法规
1、九江市城镇职工医疗保险实施办法（九府厅发〔〕12号）
2、九江市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法（九人社医〔〕16号)
3、关于进一步完善全市医疗保险特殊慢性病统一鉴定暂行规定的通知(九医保字〔〕15号)
九江市城镇职工医疗保险实施办法
九府厅发〔〕12号
为统一全市城镇职工医疗保险制度，提高统筹层次和共济能力，提升管理水平和服务能力，促进我市城镇职工医疗保险可持续发展，根据省政府《关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔〕29号）、《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》（赣人社发〔〕49号）等有关文件规定，按照全省社会保险“多险合一”信息系统上线工作要求，特制定本办法。
一、统一覆盖范围
第一条凡本市行政区域内的所有用人单位（各类企业、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）及其在职职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等，均为城镇职工基本医疗保险及其大病保险的参保对象。
二、统一筹资标准
第二条基本医疗保险筹资标准。
1．有用人单位的，参加“统帐结合”模式医疗保险的人员，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇，筹资标准如下：
（1）在职职工：以上年度本单位在岗职工的工资总额为缴费基数，按10%比例按月对单位征缴，其中：单位承担8%，个人承担2%（由单位代扣代缴）。
当缴费基数低于上年度江西省在岗职工平均工资的60%时，以上年度江西省在岗职工平均工资的60%为缴费基数；当缴费基数高于上年度江西省在岗职工平均工资的%时，以上年度江西省在岗职工平均工资的%为缴费基数。
（2）退休人员：退休人员个人不缴费，对用人单位实行补差缴费。即：当用人单位在职职工所缴纳的基本医疗保险费，除去按规定划入个人帐户后的纳入社会统筹的部分，其人均社会统筹金（纳入社会统筹的部分÷本单位在职职工和退休人员总人数)低于上年度江西省在岗职工平均工资×60%×6%的，其人均差额部分由用人单位按在职职工与退休人员总人数予以补差缴费。
（3）在职职工缴费与退休人员补差缴费同步核定，同步生成征缴计划，同步按月对单位征缴。
2．改制单位已进入一次性缴清库的，参加“统帐结合”模式医疗保险的人员，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇，筹资标准如下：
（1）在职职工：按本人上年度缴费基数递增10%确定当年度缴费基数，按10%比例按月从改制一次性预缴金中划拨。
（2）退休人员：以改制单位为单位实行补差划拨。即：当从改制一次性预缴金中划拨的进入一次性缴清库的在职职工基本医疗保险费，除去按规定划入个人帐户后的纳入社会统筹的部分，其人均社会统筹金（纳入社会统筹的部分÷改制单位进入一次性缴清库的在职职工和退休人员总人数)低于上年度江西省在岗职工平均工资×60%×6%的，其人均差额部分按改制单位进入一次性缴清库的在职职工和退休人员总人数从改制一次性预缴金中补差划拨。
（3）在职职工基本医疗保险费划拨与退休人员补差划拨同步核定，同步生成征缴计划，同步按月划拨。
3．以个人身份（包括改制企业置换身份人员和灵活就业人员）参加“单建住院统筹”模式医疗保险的人员，不享有个人帐户，只享有住院统筹医疗待遇，筹资标准为：在未达到法定退休年龄前，以九江市养老保险个人参保最低档缴费基数为缴费基数，按6%比例按年征缴；达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续的人员不再缴纳基本医疗保险费。
4．国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业的参保人员，按照《江西省国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险暂行办法》（赣府厅发〔〕36号）等有关文件执行。
（1）在职职工：按属地原则参加“困难企业住院统筹”模式医疗保险，以上年度江西省在岗职工平均工资为缴费基数，按3%比例缴费，不享有个人帐户，只享有困难企业住院统筹医疗待遇。
（2）退休人员：达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续的人员（含国有已关破改企业中在关闭破产改制时距退休年龄差5年的职工），按属地原则参加“统帐结合”模式医疗保险，按九江市医疗保险经办机构上年度退休人员医疗费用人均实际支出水平缴费，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇。
（3）上述所需参保费用由各级财政按现行补助办法和标准予以补助。
5．无用人单位的十四类参战退役人员：对在职职工和退休人员分别设置虚拟单位，按照国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业人员的参保办法参保缴费，享受相应医疗保险待遇。所需参保费用由同级财政补助。
第三条大病保险筹资标准。
参加基本医疗保险的单位及其职工（在职职工和退休人员）应同步参加大病保险，以上年度九江市在岗职工平均工资为缴费基数，按0.5%比例在缴纳基本医疗保险费时同步缴纳。
1．有用人单位的人员（包括国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业人员），大病保险费由用人单位和个人各承担50%。
2．改制单位已进入一次性缴清库的人员，改制时大病保险费纳入改制一次性预缴金的，从改制一次性预缴金中划拨。
3．以个人身份参保的人员由个人全额承担。
三、统一缴费年限
第四条参加基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄时，基本医疗保险累计缴费年限应达到男满30年、女满25年，个人身份参保的实际缴费年限应同时达到15年以上的，方可办理医疗保险退休登记变更业务，个人不再缴纳基本医疗保险费。
累计缴费年限是指视同缴费年限与实际连续缴费年限之和。国有集体企业职工和置换身份参保人员年1月1日以前符合国家规定的连续工龄为视同缴费年限，其他统筹地区转移的职工医疗保险参保年限为视同缴费年限，年1月1日以后或转入后实际连续缴纳基本医疗保险费的年限为实际连续缴费年限。
第五条参加基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄时，达不到规定缴费年限的，以个人身份参保人员应按当期江西省在岗职工平均工资60%的3%，其他参保人员应按当期缴费基数的3%，以及缴费年限规定一次性补缴医疗保险费后，方可享受相应的退休人员医疗保险待遇。
四、统一接续转移
第六条漏保、停保、中断缴费的单位及其人员，在办理参保或续保手续时，应补缴漏保、停保、中断缴费期间的医疗保险费，补缴后漏保、停保、中断缴费期间计算为缴费年限。
1．国有、集体企业等用人单位未及时参保而整体漏保的，用人单位应按参保人员的当期缴费基数的1%比例，为所有参保人员整体补缴从单位成立次月至参保前月（95年以前成立的从95年元月开始计算）的缴费年限补偿金。补缴并办理参保后开始享有相应医疗保险待遇。
2．漏保、停保、中断缴费的人员，漏保、停保、中断缴费在6个月以内的，按当期缴费基数和比例补缴医疗保险费。补缴并办理参保或续保后，开始享有相应医疗保险待遇，享有个人帐户的并补划漏保、停保、中断缴费期间的个人帐户；漏保、停保、中断缴费超过6个月以上的，以个人或国有（国有控股）困难企业人员身份参保的人员应按当期江西省在岗职工平均工资60%的3%，其他参保人员按当期缴费基数的3%，补缴缴费年限补偿金。自补缴并办理参保或续保之日起6个月后，开始享有相应医疗保险待遇，享有个人帐户的不予补划漏保、停保、中断缴费期间的个人帐户。
第七条基本医疗保险参保关系转移参照《江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）》（赣人社发〔〕17号）执行。
1．统筹范围外转移。
（1）转出：参保人员凭身份证原件和复印件到社保经办机构办理职工基本医疗保险参保关系转移业务，经办机构应在确认其无欠费并已办理停保业务后为其出具参保凭证。有个人账户余额的，原则上随其医疗保险关系转移划转。
（2）转入：参保人员凭其他统筹地区经办机构提供的参保凭证可办理转入参保手续，其他统筹地区的职工医保缴费年限为视同缴费年限。参保人员应在中止原参保地职工医疗保险关系后的6个月内到接收地经办机构办理转入登记续保手续，超过6个月的按中断缴费人员办理补缴续保手续，并执行6个月的医疗保险待遇等待期规定。原参保地有个人账户余额的，由新参保经办机构向原参保经办机构寄送《基本医疗保险关系转移接续联系函》办理个人账户转移手续，到账后注入个人账户。
2．统筹范围内转移。
参保人员在原经办机构办理停保后，6个月内有单位的凭单位续保业务单，个人凭身份证件到新经办机构直接办理转入登记续保手续，超过6个月的按中断人员办理补缴续保手续，并执行6个月的医疗保险待遇等待期规定。原参保地有个人账户余额的，由双方经办机构按时统一结算。
3．跨制度转移。
（1）城镇居民基本医疗保险的参保人员到达法定退休年龄时，选择转入城镇职工基本医疗保险的，应按当期缴费基数及缴费年限规定将城镇职工基本医疗保险应补缴的缴费年限补偿金，核减去在城镇居民基本医疗保险中个人所缴统筹金部分的差额部分，予以一次性补足后方可办理医疗保险退休登记变更业务，按有关规定享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。
（2）城镇职工基本医疗保险的参保人员转入城镇居民基本医疗保险后，再次转回城镇职工基本医疗保险的，应按照漏保、停保、中断缴费的人员缴费年限补偿金规定将应补缴的缴费年限补偿金核减去在城镇居民基本医疗保险中个人所缴统筹金部分的差额部分，予以一次性补足后方可办理转保手续，按有关规定享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。
五、统一个人账户
第八条按规定享有个人帐户的参保人员：在职人员按当期缴费基数的3.5%按月划入，退休人员按当期养老金（退休金）的5%按月划入。
第九条以个人身份参保的人员（包括企业改制后置换身份和灵活就业参保人员）：不享有个人账户，当达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续后，每年在年终结转时一次性注入元门诊补贴，以后视情况调增。
六、统一待遇水平
根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一全市城镇职工医疗保险待遇水平。
第十条待遇支付的范围：政策范围内医疗费用。
1．符合医疗保险“三个目录”（江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录），以及《关于执行〈江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录〉的通知》（九人社医〔〕10号）等九江市有关执行江西省“三个目录”文件规定的医疗费用。
2．上述“三个目录”内的“乙类药品”和“乙类项目”费用个人须先行自付10%，“丙类项目”费用个人须先行自付20%。
第十一条待遇支付的年度内最高支付限额。
基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金在一个自然年度内累计支付住院医疗、门诊特殊慢性病、重特大疾病等有关医疗保险待遇的最高支付限额分别为6万元和19万元。
有关医疗保险待遇在基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以内的部分，先由基本医疗保险统筹基金按规定支付；超出基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金按规定支付。
第十二条住院医疗待遇。
1．住院起付：参保人员住院医疗发生的政策范围内医疗费用，由个人先行自付住院起付。起付标准为：
区分
一级医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
首次住院起付
元
元
元
二次住院起付
元
元
元
三次住院起付
元
元
元
四次住院起付
元
元
元
五次住院起付
四次以上0元
四次以上0元
四次以上0元
备注：（1）住院医疗发生的政策范围内医疗费用未达到起付标准的，所发生费用由个人自付。（2）年度内跨等级医疗机构住院的，按住院医疗的次数支付对应等级医疗机构的起付标准。如：首次住院在一级医疗机构，起付标准为元；二次住院在三级医疗机构，起付标准为元。
2．基本医疗保险住院医疗待遇：
个人先行自付住院起付后部分，先由基本医疗保险统筹基金按照本办法第十一条年度内最高支付限额规定和下列支付比例支付。
（1）在九江市内定点医疗机构住院医疗的支付比例：
区分
一级医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
按10%、6%比例缴费参保人员的支付比例
95%
90%
85%
按3%比例缴费参保人员的支付比例
90%
85%
80%
（2）在异地定点医疗机构住院医疗的，按照本办法第十九条规定支付。
3．大病保险住院医疗待遇：超出基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金按照本办法第十一条年度内最高支付限额规定和下列支付比例支付：
（1）在九江市内定点医疗机构住院医疗的按90%支付；
（2）在异地定点医疗机构住院医疗的，按照本办法第十七条、第十八条、第十九条、第二十条规定支付。
第十三条门诊特殊慢性病待遇。
参保人员患特殊慢性病的，门诊治疗慢性病发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金及大病保险统筹金按照下列病种、支付比例、年度限额和本办法第十一条年度内最高支付限额规定支付。
分类
病种及年度限额
支付比例
Ⅰ
1.慢性肾功能衰竭（尿毒症）不限额；2.器官移植后抗排斥治疗70元；3.恶性肿瘤元；4.再生障碍性贫血0元；5.精神病0元；6.血友病0元；7.肺结核0元。
80%
Ⅱ
8.高血压0元；9.糖尿病0元；10.系统性红斑狼疮0元；11.帕金森氏综合症0元；12.慢性肝炎0元；13.冠状动脉粥样硬化性心脏病（已装支架0元，未装支架0元）；14.类风湿性关节炎0元；15.系统性硬皮症3元；16.重症肌无力元；17.克罗恩氏病0元；18.扩张性心肌病0元；19.慢性阻塞性肺气肿2元；20.脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）0元；21.变应性亚败血症0元。
70%
备注：1.门诊特殊慢性病的年度限额按季度计算，不结转使用。异地安置的按年度计算，不结转使用。2.同时患有糖尿病、高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病的，只可选择其中一个病种按年度限额的全额按支付比例支付，其他病种则按年度限额的50%按支付比例支付。3.恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用，不计入年度限额标准内。
第十四条重特大疾病待遇。
1．恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金及大病保险统筹金，按照相应的住院医疗待遇的支付比例和本办法第十一条年度内最高支付限额的规定支付。
2．《关于转发〈江西省人力资源和社会保障厅关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知〉等有关文件的通知》（九人社字〔〕5号）规定的重特大疾病的特殊药品费，由大病保险统筹金按文件规定比例和本办法第十一条年度内最高支付限额的规定支付。
第十五条参保人员在定点医疗机构门诊、住院医疗或在定点零售药店购药发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金支付以外的应由个人自付的部分，可由个人账户支付或冲抵。
第十六条下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金的支付范围：
1．应当从工伤保险基金中支付的；
2．应当从生育保险基金中支付的；
3．应当由第三人负担的；
4．应当由公共卫生负担的；
5．在境外就医的（包括香港、澳门、台湾）。
七、统一异地就医管理
第十七条转诊转院或出差、探亲期间的异地就医管理。
1．参保人员转诊转院或出差、探亲期间异地就医的，应选择当地医疗保险定点医疗机构就医，方可享受第十九条规定的医疗保险待遇。在当地非医疗保险定点医疗机构就医的，发生的医疗费用不予报销。
（1）参保患者因病情需要而转诊转院的应在参保地定点医疗机构办理转诊转院手续，并将《转诊转院申请表》等资料交至参保地医疗保险经办机构存档备案后，享受办理转诊转院手续异地就医的住院医疗待遇。
（2）参保患者不办理转诊转院手续而自行异地就医的，享受自行转诊转院异地就医的住院医疗待遇。
（3）参保人员在出差、探亲期间突发急病，因病情需要必须异地急诊就医的，享受出差探亲异地急诊的医疗保险待遇。非因病情需要而异地就医的，享受出差探亲异地非急诊的住院医疗待遇。
2．转诊转院或出差、探亲期间的异地就医发生的政策范围内由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构从年度内医疗保险可支付统筹基金中预留并单列管理。
3．定点医疗机构对患者转省内和省外定点医疗机构的转诊转院率，不得高于当年度参保患者出院人次的3%。转诊转院率指标纳入年度定点医疗机构服务协议的管理内容，并作为对定点医疗机构年度考核和分级管理评定的重要依据。
第十八条异地安置和常驻外地的异地就医管理。
1．下列参保人员可办理异地安置、提前异地安置或常驻外地的异地就医。
（1）参保人员达到法定退休年龄并办理医疗保险退休登记变更手续后，因生活原因要在异地居住一年以上的，可办理异地安置的异地就医。
（2）参保人员未达到法定退休年龄，因生活原因要在异地居住一年以上的，可办理提前异地安置的异地就医。
（3）参保人员因工作原因要在外地常驻一年以上的，可办理常驻外地的异地就医。
2．办理异地安置、提前异地安置、常驻外地的异地就医，由本人或单位提出申请，明确安置地或常驻地的定点医疗机构（当地医疗保险经办机构与定点医疗机构证明），到参保地医疗保险经办机构办理异地就医手续后，按照第十九条规定享受相应的住院医疗待遇。
新办理的异地安置、提前异地安置和常驻外地异地就医的执行异地就医待遇等待期规定，以办理异地就医的批准日期为起始时间，省内异地的等待期为30天，省外异地的等待期为60天。等待期内和等待期后分别享受相应的住院医疗待遇。
3．办理了异地安置、提前异地安置或常驻外地异地就医的，在异地就医待遇等待期满之日起，一年内停止在参保地享受医疗保险待遇（医疗保险本（卡）在参保地停止使用）；在安置地或常驻地享受异地就医待遇必须满1年以上，方可到参保地医疗保险经办机构办理转入参保地享受医疗保险待遇。
第十九条异地就医的住院医疗待遇。
在异地定点医疗机构住院医疗发生的政策范围内医疗费用由个人先行垫付后，再到参保地医疗保险经办机构按下列支付比例报销。
（1）转诊转院或出差、探亲期间异地就医的
区分
基本医疗保险支付比例
进入大病保险支付比例
（1）参保人员办理转院手续，转省内、本市外就医的。
（2）参保人员省内出差或探亲期间因病情需要必须异地急诊就医的。
80%
85%
（3）参保人员办理转院手续，转省外就医的；
（4）参保人员省外出差或探亲期间急诊就医的。
75%
（5）参保人员未办理转院手续自行到本市外就医的，以及出差或探亲期间非因病情需要而异地就医的。
60%
60%
备注：1.转诊转院、出差或探亲期间异地就医，因特殊情况不能及时住院的，住院前7天门诊政策范围内医疗费用在个人账户不足支付时，由社会统筹基金按住院比例支付。2.第（1）-（4）条，国有（国有控股）困难企业的参保人员支付比例分别降低5%。
（2）办理异地安置和常驻外地工作的参保人员异地就医
区分
基本医疗保险支付比例
进入大病保险支付比例
（1）新办理异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，在异地就医等待期内在参保地就医的。
享受九江市定点医疗机构住院医疗的支付比例
（2）新办理异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，在异地就医等待期内在安置地或常驻地就医的。
60%
60%
（3）异地安置、常驻外地工作的参保人员，在安置地（常驻地）就医的。
享受九江市定点医疗机构住院医疗的支付比例
（4）提前异地安置的参保人员，在安置地（常驻地）就医的。
80%
85%
（5）异地安置、常驻外地工作的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省内其他地方就医的。
80%
85%
（6）异地安置、常驻外地工作的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省外就医的。
75%
85%
（7）提前异地安置的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省内其他地方就医的。
75%
85%
（8）提前异地安置的参保人员，办理转院手续由安置地（常驻地）转省外就医的。
70%
85%
（9）异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，未办理转院手续自行到安置地或常驻地以外地区就医的。
60%
60%
备注：第（4）-（9）条，国有（国有控股）困难企业的参保人员支付比例分别降低5%。
第二十条参保人员在异地定点医疗机构门诊、住院医疗或在定点零售药店购药发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金支付以外的由个人自付的部分，可到参保地医疗保险经办机构从个人账户报销支付。
八、统一经办与结算
第二十一条全市执行全省统一的医疗保险业务经办流程。
第二十二条统一医疗保险费用结算。
按照“多险合一、信息系统上线”的要求，全市统一规划，建立统一的医疗保险信息管理系统，实现市内医疗保险“一卡通”即时结算，逐步扩大异地就医即时结算区域。
1．门诊医疗费用由个人账户支付，定点医疗机构或定点零售药店按个人账户实有金额记账，与当地医疗保险经办机构结算。
2．参保人员在九江市定点医疗机构就医的，以及在与参保地医疗保险经办机构实现联网即时结算的异地定点医疗机构就医的，发生的政策范围内医疗费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构即时结算。
3．符合规定的异地就医发生的政策范围内医疗费用，由个人或单位先行垫付，医疗终结后由个人或用人单位送参保地医疗保险经办机构申请报销。
4．医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，与定点医疗机构医疗保险费用的结算方式为：
（1）总额预付、系数包干；（2）实际费用、项目支付；（3）按单病种、定额支付；（4）定点人数、定额管理；（5）总量控制、定额包干；（6）总额预付、按单病种、分值结算。
九、本办法自年7月1日起施行。此前与本办法规定不一致的，以本办法为准。
九江市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病
管理暂行办法
九人社医〔〕16号
市直医疗保险经办机构、各定点医院：
为加强参加城镇职工基本医疗保险人员门诊特殊慢性病管理，根据省、市深化医药卫生体制改革精神和省政府办公厅《关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔〕29号）要求，结合我市实际情况，制定本办法。
1.管理范围。城镇职工基本医疗保险参保人员患《关于完善九江市医疗保险政策补充规定的通知》（九劳社医〔〕18号）规定的门诊特殊慢性病，并经各级医疗保险经办机构鉴定确认为符合特殊慢性病管理范围的病种，在定点医疗机构门诊诊疗慢性病所发生的费用，个人账户不足支付时由医疗保险统筹金支付。
2.特殊病种限额。城镇参保职工年度内慢性病门诊费用由统筹金最高支付限额暂定为：
⑴恶性肿瘤限额元；
⑵系统性红斑狼疮限额0元；
⑶再生障碍性贫血限额0元；
⑷帕金森氏综合症限额0元；
⑸慢性肾功能衰竭（尿毒症期及肾移植后抗排斥诊疗）限额20元，血透费用按照市卫生、人保等部门印发的《九江市尿毒症免费血透救治工作方案》的通知（九卫医字〔〕35号）规定执行；
⑹精神病限额元；
⑺血友病限额0元；
⑻高血压限额0元
⑼糖尿病限额0元；
⑽慢性肝炎限额0元；
⑾肺结核限额0元；
⑿冠状动脉粥样硬化性心脏病已装支架的限额0元，未装支架的限额0元；
⒀类风湿性关节炎限额0元；
⒁系统性硬皮症限额3元；
⒂重症肌无力限额元。
3.报销标准。按照九劳社医〔〕18号文件规定，患慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植术后抗排斥诊疗、恶性肿瘤、精神病、再生障碍性贫血、肺结核、血友病的参保人员在门诊发生最高支付限额以下的费用，个人账户不足支付，由统筹金支付的标准为80%，其他病种由统筹金支付70%。
4.基金支付范围。医疗社会统筹金支付门诊慢性病诊疗费用，必须是符合该病种用药、检查、诊疗范围规定的费用。
5.慢性病鉴定。慢性病鉴定工作仍由各级医疗保险经办机构按现有鉴定标准和程序办理。
6.定点范围。市本级已被鉴定为特殊慢性病的参保人员，门诊诊疗的定点医疗机构按现有规定执行。各县（市、区、山）已被医院，由县（市、区、山）自行确定，但必须选在二级以上定点医疗机构。
7.处方规定。参保职工慢性病门诊诊疗发生的费用，必须由定点医疗机构专科医生填写医疗保险慢性病专用处方并对用药情况进行记载，经科室主任签字确认，并由医院医保办审核后予以结算。慢性病用药量按现有规定执行。处方上开具的超范围用药或诊疗项目统筹金一律不予支付。
8.参保职工患两种以上慢性病并需同时诊治的，诊疗机构按病种开具处方，并由医保统筹金按病种支付费用，其中患糖尿病、高血压、冠心病三种慢性病中两种及以上的，其第二、三种按病种限额的50%予以支付。
9.今后将根据社会经济发展情况、医疗保险金承受能力等因素对门诊特殊慢性病的病种范围、最高支付限额、支付比例等进行适当调整。
10各县（市、区、山）结合本地实际参照执行。
11.本办法自年11月1日起实施。
二〇一一年九月十九日
关于进一步完善全市医疗保险特殊慢性病
统一鉴定暂行规定的通知
九医保字〔〕15号
各县（市、区、山）医保经办机构：
根据《九江市人民政府办公厅关于印发九江市城镇职工医疗保险实施办法的通知》（九府发〔〕12号）和《九江市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法》（九人社医〔〕16号）文件精神，为加强医疗保险特殊慢性病的管理，做到统一鉴定程序、统一鉴定标准、统一医疗待遇、统一监督管理，保障患特殊慢性病参保人员的基本医疗权益，防止基金浪费，实行全市申报特殊慢性病患者统一由市医保局组织审核鉴定。特制定特殊慢性病申报审核有关问题的暂行规定。
一、申报范围
凡符合以下病种的参保人员可申请办理特殊慢性病鉴定手续。
1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；
2.器官移植后抗排斥治疗；
3.恶性肿瘤；
4.再生障碍性贫血；
5.精神病；
6.血友病；
7.肺结核病；
8.高血压；
9.糖尿病；
10.系统性红斑狼疮；
11.帕金森氏综合症；
12.慢性肝炎；
13.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
14.类风湿性关节炎；
15.系统性硬皮症；
16.重症肌无力；
17.克罗恩氏病（克隆病）；
18.扩张性心肌病；
19.慢性阻塞性肺气肿；
20.脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）；
21.变应性亚败血症（成人斯蒂尔病）。
二、鉴定程序
1.医院医保办领取《特殊慢性病申报表》；
2.由定点医院经治医生填写《特殊慢性病申报表》并提出主要治疗方案，科主任审核签字，医院医保办复核、盖章；
3.参保人员携带《特殊慢性病申报表》和病史资料、近五年内的诊疗记录、入院记录、出院小结、相关检查报告单，送经办机构；
4.各县（市、区、山）医保局（办）每季度末月20日前将申报慢性病个人有关资料统一报送市局慢性病科；
5.每季度末，召开“特殊慢性病鉴定会”进行鉴定，鉴定小组由九江市医疗保险专家委员会相关专家组成；
6.鉴定通过者发给《九江市医疗保险慢性疾病门诊卡》、《特殊慢性疾病专用处方本》，将鉴定结果录入计算机，启动慢性病门诊记帐程序；
7.未通过鉴定者，告知申请人未通过的原因，并退回资料。
三、鉴定标准
1.慢性肾功能衰竭（尿毒症）
（1）有慢性肾病史；
（2）双肾萎缩;
（3）血肌酐≥umol／1;
（4）内生肌酐清除率≤10mol／min。
2.器官移植后抗排斥治疗
主要依据器官移植手术主要病历及医学专家的治疗方案。
3.恶性肿瘤
（1）原发肿瘤在五年内的;
（2）既往有恶性肿瘤史,近两年有复发的;
（3）病理诊断(细胞学、切片);
（4）若无病理诊断,须有影像诊断(CT、胸片、MRI)﹢临床诊断及放化疗记录;
（5）慢性白血病须有血象、骨髓检查。
4.再生障碍性贫血
（1）全血细胞减少，网织红细胞的百分数0.01,淋巴细胞比例增高;
（2）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚。
5.精神病
（1）门诊:符合ICD-10精神与行为障碍国际标准的精神病患者，且符合以下两项标准。
A.医院门诊连续治疗两年以上;
B.医院住院一次以上诊断明确,出院后需要维持治疗者。
（2）住院%进统筹。器质性精神障碍伴有精神病性症状,使用抗精神病药物治疗者。
6.血友病
（1）有住院史及以下一种并发症或有一种客观诊断依据者;
（2）男性患者,有或无家族史;
（3）关节腔、肌肉、皮肤粘膜和内脏出血;
（4）凝血时间(ct)延长;
（5）凝血酶原时间(pt)正常;
（6）活化的部分凝血活酶时间(apt)延长;
（7）第Ⅷ或Ⅸ因子活性减少。
7.肺结核病
提供痰检、胸片、胸部CT。
8.高血压
（1）有高血压病史及住院史；
（2）高血压同时合并高血压造成的心脑肾器质性损伤；
高血压合并下列并发症之一：
A.左心室肥大（X线检查）；
B.左心室肥厚或者合并劳损（心电图）；
C.眼底血管Ⅱ级或Ⅲ级以上（眼底检查报告）；
D.尿常规持续出现蛋白“﹢”，红细胞“﹢”以上（尿
常规检查）；
E.氮质血症（尿功能检查）；
F.心衰；
G.脑血管合并症（腰穿、CT片、MRI、X片）。
9.糖尿病
（1）有糖尿病史及住院史；
（2）糖尿病合并下列并发症之一：
A.冠心病、脑梗塞、心肌梗塞（冠状动脉造影、CT、彩超、心电图、心功能检查）；
B.大小血管损害：眼底病变（眼底检查）、颈动脉斑块、双下肢动脉斑块形成、血管狭窄、血管变细（CTA、动脉彩超）；周围神经损害（肌电图）；
C.糖尿病性肾病（尿常规、肾功能、尿微量蛋白）；
D.糖尿病性足病；
E.糖尿病性结核。
10.系统性红斑狼疮
（1）颧部红斑;
（2）盘状红斑;
（3）光过敏,日晒后皮肤过敏;
（4）口腔溃疡(经医生检查证实);
（5）关节炎:非侵蚀性关节炎≥2个外周关节;
（6）浆膜炎:脑膜炎或心包炎;
（7）肾病变:蛋白尿0.5g/d或细胞管型；
（8）神经系统变化;
（9）血液系统异常:溶血性贫血或白细胞减少或血小
板减少;
（10）免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗SM抗体阳性;
（11）抗核抗体阳性。
11.帕金森氏综合症
（1）震颤；强直；运动障碍及其他植物神经症状；
（2）有缺血、缺氧性脑病、中毒性脑病病史。
12.慢性肝炎
（1）有慢性肝炎病住院史且病程至少持续6个月以上
的肝脏坏死和炎症；
（2）住院诊断明确，住院后一直接受抗病毒治疗；
（3）肝功能持续或反复异常6个月以上，或无明确临
床症状，但肝组织学有坏死和炎症；
（4）有乙肝、丙肝、丁肝等相关病原学依据或B超提
示慢性肝损害。
13.冠状动脉粥样硬化性心脏病
主要包括：急性冠脉综合症、稳定性心绞痛、须提供帮助诊断的各种资料：
（1）门急诊、住院病历；
（2）心电图、心电图运动负荷试验；
（3）心脏彩超；
（4）冠脉造影；
（5）血生化检查（包括心肌酶谱）；
（6）冠脉多层CT血管造影。
14.类风湿性关节炎
有住院史符合年美国类风湿病学会制定的分类诊断标准的患者，且符合下列四项标准：
（1）晨僵，持续至少1小时；
（2）至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节额、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个；
（3）手关节炎：关节肿胀累及近端指间关节，掌指关节或腕关节；
（4）对称性关节炎：同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称）；
（5）皮下结节；
（6）类风湿因子（RF）阳性（所用方法在正常人的检出率＜5%；
（7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松；
（8）抗环状瓜氨酸肽抗体（CCP）；
以上1-4项必须持续6周以上。
15.系统性硬皮病
有住院史符合年美国风湿病学会（ACR）提出的SSC分类诊断标准的患者。
（1）主要条件：近端皮肤硬化，手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）；
（2）次要条件：
A.指硬化、上述皮肤改变仅限手指；
B.指尖凹陷性疤痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性疤痕或指垫消失；
C.双肺基底部纤维化：站立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变。
判定：具有主要条件或两个以上次要条件者，可诊断为系统性硬皮病。此外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食道蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Sc1-70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。
16.重症肌无力
（1）有住院以及服用新斯的明药物史；
（2）有部分或全身骨骼肌易疲劳，波动性肌无力，活动后加重，休息后减轻，并有晨轻暮重的特征；
（3）疲劳试验，腾喜龙或新斯的明试验阳性；
（4）有肌电图，低频重复电刺激波幅递减，终板电位降低，有颤抖电位改变等。
17.克罗恩氏病（克隆病）
WH0提出的克罗恩病诊断要点参考
项目
临床
X线
内镜
活检
切除标本
①非连续性或节段性病变
+
+
+
②铺路石样表现或纵行溃疡
+
+
+
③全壁性炎症病变
+（腹块）
+（狭窄）
+（狭窄）
+
④非干酪性肉芽肿
+
+
⑤裂沟、瘘管
+
+
+
⑥肛门部病变
+
+
+
具有上述①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥三项中任何一项者可确诊。有第④项者，只要加上①②③三项中的任何两项亦可确诊。
18.扩张性心肌病
（1）慢性心力衰竭：①左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯血、乏力；肺部湿罗音、心脏扩大、肺动脉瓣第二音亢进、舒张期奔马律；②右心衰：食欲下降、腹胀及下肢浮肿、肝颈静脉反流征阳性、肝肿大；
（2）超声心动图：有心腔扩大与心脏收缩功能减退各心腔均扩大，以左心室扩大为著，室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降，EF小于50%；
（3）胸部X线：心影普遍增大，心胸比大于50%；肺淤血、肺动脉高压；
（4）心电图：常见ST-T改变。
19.慢性阻塞性肺气肿（COPD）
（1）主要症状为慢性咳嗽、咳痰和气短、喘息、胸闷及危险因素接触史；
（2）不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件；
（3）肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70％可确定为不完全可逆性气流受限；
（4）胸部X线、CT等检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
20.脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）
（1）急性发病或突然发病；
（2）出血或梗死部位有相应的症状和体征；
（3）头颅CT或头颅MRI：
根据出血量部位和检查时段的不同可出现相互改变；
脑梗死：头颅CT：梗死部位可见低密度病灶影；头颅MRI：梗死部位有异常信号；
脑栓塞：头颅CT或头颅MRI可显示缺血性脑梗死改变或继发出血改变。
21.变应性亚败血症（成人斯蒂尔病）
斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病(adultonsetStill’sdisease，AOSD)。本病曾称为“变应性亚败血症”，年以后统一称为AOSD。
诊断标准：
本病无特异性诊断方法，是建立在排除性诊断的基础上。国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的是美国Cush标准和日本标准(即Yamaguch标准)。
Cush标准
必备条件：①发热t39℃；②关节痛或关节炎；③RF1：80；④ANAI：。另需具备下列任何2项：①血白细胞≥15xlOg／L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴结肿大。
日本初步诊断标准
主要条件：①发热≥39℃并持续I周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④血向细胞≥15x／L。次要条件：④咽痛；②淋巴结和(或)脾肿大；③肝功能异常；④RF和ANA阴性。此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。符合5项或更多条件(至少含2项主要条件)，可做出诊断。
诊断及鉴别诊断
如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。①发热是本病最突出的症状。出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。②皮疹子躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘宝【色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。③通常有关节痛和(或)关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。④外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血堵养阴性。⑤血清学检查：多数患者RF和ANA均阴性。⑥多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素治疗有效。
临床表现、检查结果综合考虑。
四、医疗管理
对特殊慢性病实行“五定”管理：
1.定点诊疗：特殊医院就诊，就诊时必须出示《九江市医疗保险慢性疾病门诊卡》并使用《特殊慢性疾病专用处方本》。定点医院应认真对人、对证、对病，杜绝冒名就诊。各定点医院必须确定慢性病定点医师并报经办机构备案，非定点医师不得开具慢性病专用处方。
2.定药品用量：由定点医师根据病情决定用药量，并按慢性病15天量（特殊情况不超过1个月量）的原则处方，定点医师必须认真书写门诊病历，记载药品用量情况，医院医保办审核签字方可记帐（医院应采取措施方便病人送审）。下次接诊定点医师应严格核对药品用量，不得重复、超量处方，避免浪费。
3.定药品种类：由鉴定小组医疗专家确定治疗慢性病所需药品的范围，并载明于《九江市医疗保险慢性疾病门诊卡》上，定点医疗机构医师应按此范围规范治疗与用药，超出此范围的门诊用药费用统筹基金不予支付；若病情变化需增加新的药品种类的，必须另行申报并提供相应病历资料。
4.定诊疗项目：由鉴定小组医疗专家确定慢性病相关门诊检查的范围，超出此范围的诊疗项目费用，统筹基金不予支付。
5.定时间：（1）肺结核病鉴定有效期1年（糖尿病性结核鉴定有效期2年），1年后仍未治愈的（糖尿病性结核2年后仍未治愈的），必须提出复核申请并提供近15天内的病历资料和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇；（2）恶性肿瘤鉴定有效期5年，5年后仍未治愈的，必须提出复核申请并提供近五年内复发资料和相关专家认定的资料，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。
五、医疗待遇
1.特殊慢性疾病门诊医疗待遇仅限于特殊慢性病人治疗所鉴定的特殊慢性病的费用，特殊慢性病人患其它疾病应与其他参保人员享受同等门诊待遇，而不享受慢性病门诊待遇。
2.参保人员患特殊慢性病的，门诊治疗慢性病发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金及大病保险统筹金按照下列病种、支付比例、年度限额。
分类
病种及年度限额
基金支付比例
Ⅰ
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症）不限额，2、器官移植后抗排斥治疗70元，3、恶性肿瘤元，4、再生障碍性贫血0元，5、精神病0元，6、血友病0元，7、肺结核0元，
80%
Ⅱ
8、高血压0元，9、糖尿病0元，10、系统性红斑狼疮0元，11、帕金森氏综合症0元，12、慢性肝炎0元，13、冠状动脉粥样硬化性心脏病（已装支架0元，未装支架0元），14、类风湿性关节炎0元，15、系统性硬皮症3元，16、重症肌无力元，17、克罗恩氏病0元，18、扩张性心肌病0元，19、慢性阻塞性肺气肿2元，20、脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）0元，21、变应性亚败血症0元。
70%
备注：1、门诊特殊慢性病的年度限额，按季度计算，不结转使用。异地安置的按年度计算，不结转使用。2、同时患有糖尿病、高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病的，只可选择其中一个病种按年度限额的全额按支付比例支付，其他病种则按年度限额的50%按支付比例支付。3、恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用，不
计入年度限额标准内。
本通知从年7月1日起执行。
附件：1.年新增六种特殊慢性病患者需准备材料
2.年新增六种特殊慢性病用药及诊疗范围
附件一
年新增六种特殊慢性病患者需准备材料
一、器官移植后抗排斥治疗
（1）入院记录，出院小结；
（2）器官移植手术记录；
（3）疾病诊断证明。
二、克罗恩氏病（克隆病）
（1）入院记录，出院小结；
（2）病理、消化道造影（提示有瘘管、脓肿）等相关检查报告单；
（3）疾病诊断证明。
三、扩张性心肌病
（1）入院记录，出院小结；
（2）超声心动图、胸部X线、心电图等相关检查报告单（如有冠状动脉造影或CTA可明确是否为冠心病或扩张性心肌病）；
（3）疾病诊断证明。
四、慢性阻塞性肺气肿（COPD）
（1）入院记录，出院小结；
（2）肺功能检查（支气管舒张试验）、胸部X线、胸部CT检查、血气检查、心脏彩超等相关检查报告单；
（3）疾病诊断证明。
五、脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）
（1）第一次中风时的材料；
（2）入院记录，出院小结；
（3）头颅CT或头颅MRI检查报告单；脑血栓形成有CTA（CT血管造影）；
（4）化验报告单；
（5）疾病诊断证明；
（6）脑栓塞：心电图、心脏彩超或骨折报告单。
六、变应性亚败血症（成人斯蒂尔病）
（1）入院记录，出院小结；
（2）住院的检查、化验相关报告单；
（3）疾病诊断证明。
附件二
年新增六种特殊慢性病用药、诊疗范围
1、器官移植后抗排斥治疗：
（1）用药范围：
器官移植术后抗排斥药物治疗。
（2）诊疗范围：
肝、肾功能、血常规、肾脏B超（肾移植术后）或肝脏B超（肝移植术后），相关药物浓度测定。
2、克罗恩病
（1）用药范围：
A.水杨酸类药；
B.肾上腺皮质激素类药。
（2）诊疗范围：
肠镜、病理、腹部CTA（医学影像）、ESR（血沉）、CRP（C反应蛋白）、ANCA(抗中性粒细胞浆抗体)、消化道造影检查。
3、扩张型心肌病
（1）用药范围：
A.纠正心功能不全类药；
B.纠正心律失常类药；
C.活血化瘀类药。
（2）诊疗范围：
超声心动图、胸部X线、心电图、D-Ⅱ聚体、PT（凝血酶原时间）、血常规、腹部B超。
4、慢性阻塞性肺气肿
（1）用药范围：
A.支气管舒张类药；
B.祛痰类药；
C.糖皮质激素类药；
D.抗生素类药。
（2）诊疗范围：
肺功能、血气分析、血常规、胸部CT或胸片、心脏彩超、痰细菌培养检查。
5、脑中风（脑梗塞、脑溢血、脑血栓）
（1）用药范围：
A.抗血小板或抗凝类药；
B.稳定斑块类药；
C.活血化瘀类药；
D.钙离子拮抗剂及防控脑水肿类药（出血治疗）。
（2）诊疗范围：
血液常规生化、血脂、血糖、心电图、心脏彩超、头颅CT系列或核磁系列检查。
6、变应性亚败血症（成人斯蒂尔病）
（1）用药范围：
A.非甾类抗炎类药；
B.糖皮质激素类药；
C.抗风湿类药。
（2）诊疗范围
成人斯蒂尔病相关检查。
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