你问我答精神症状学一

你问我答

精神症状学（一）

写在前面的话：

本次问答整理的内容均来自于-年春季学期复旦大学上海医学院精神医学课程的超星网络平台问答区。回答来自课程授课教师团队和住院医师助教团队。一方面是整理针对知识点理解的问题，另一方面是整理如何从临床维度思考知识点与疾病之间关系的问题，存在部分超出考试范围的内容。因此，本系列的问答整理并非对考试内容的解答梳理，而是希望从偏临床的角度帮助学习者进行理解和拓展。

非常感谢复旦大学上海医学院精神医学授课教师团队和上海市精神卫生中心住院医师助教团队（具体见后），以及16级临床医学五年制和15级临床医学八年制部分同学（具体见后）对本次整理的倾力帮助。由于编者水平有限，如文中存有错误或疑问，欢迎大家不吝留言指出并积极交流。

——Carol

本文的主要内容包括

1.症状学概述

2.感知觉障碍

3.思维障碍

症状学概述

Q：临床上是否会出现不同医生对同一患者的症状判定不同的现象，判定不同时会怎样处理？

A：会。通常我们有三级查房和讨论制度。先由住院医生看，完成初步诊断；然后，由主治医生看（包括讨论），确定诊断；遇到疑难或分歧较大的案例，主任医生查房，通常讨论会更加充分，提供专家意见。也会发生诊断修改的情况。对于精神科的疾病而言，只看横断面容易误诊，病情本身存在发生发展的过程，因此随访往往是必须的。

Q：当存在属于不同疾病的多种症状时，我们将如何诊断？

A：有时，我们通过问诊和精神检查，考虑存在多个诊断。通常会把最主要的放在前面，然后其他的诊断作为一个共病诊断。此外，还涉及“诊断等级”问题，例如同时存在双相障碍和焦虑障碍，前者诊断等级高会优先考虑为“双相障碍，共病焦虑障碍”。

通过问诊和精神检查，发现属于不同疾病的多种症状。

Q：精神症状和精神病性症状如何区分？

A：精神病性（psychotic）症状指的是具有精神病特征的症状，如幻觉，妄想；而精神症状（psychiatric）则是其他较轻的，如焦虑，抑郁等。有时精神症状是统称，包含精神病性症状。精神病psychosis特指有精神病性psychotic症状的精神疾病。精神疾病psychiatricdisorder泛指所有精神障碍。

Q：《天才在左疯子在右》中提到，精神病人是有超乎常人的能力的。是否因为大众无法理解，才被视为病态？

A：存在，但非常罕见。从社会心理学角度看，我们（读者、听众、观众）看到的东西，是媒体根据我们的需要所产出的。这些东西只是满足我们的需求而已，比如猎奇心理。可以说正是由于大众回避平庸，才会有这样的报道和影视作品出来。简单来说，精神病人具有远超常人的特殊才能的情况，往往少见甚至罕见。我们作为医务工作者需要对媒体上的这些报道保持警惕。

《天才在左，疯子在右》：精神病人访谈手记

Q：如何理解症状的连续性以及演变过程？

A：如果我们有足够好的观察起始点，你可能会发现：一个刚刚开始产生妄想的人，到他妄想非常坚定的全过程。患者对同一件事的回忆是会变化的，在妄想性回忆的这个症状维度上，会越变越远。最终演变为一个自圆其说故事——所有这些妄想性回忆的内容，最终都指向妄想的一个核心的、病理性的信念。如果仅仅看一个时间点，就只能看到横断面，而看不到全貌。在精神科，横断面是日常的工作模式。病人的主诉往往说的是“我最近怎么样”；精神科的医生一定要建立纵向思维，类似一种历史维度。

如果仅看一个时间点的话，难以企及全貌。

比如：事情最开始是什么样子？后来演变为什么样？然后又发生了些什么？目前的情况是怎样？

当我们能够把不同的横断面，纵向串联起来，就能够发现很多有意义的线索，来指导临床。

所谓“疑难病例”，并不一定是病人“难治”，而是因为不同的医生，往往看到的是疾病不同的阶段。

举例而言，患者在18岁发病，最初六个月，表现得与教科书上说的“精神分裂症”如出一辙，什么典型症状都有。这时，任何一个医生都能诊断他为精神分裂症；又过了5年，他表现为非常典型的重性抑郁伴发精神病性症状，诊断也很明确问题，但是一看病史，这个人5年以前被诊断为精神分裂症。这时，就需要医生做出判断和取舍了：到底是基于目前的病情诊断抑郁呢？还是根据病史诊断为精神分裂症呢？判断依据是5年中的具体病情演变，所以随访很重要。

02

感知觉障碍

Q：听觉、嗅觉单纯来说属于感觉，为什么听幻觉、嗅幻觉属于知觉障碍呢？

A:听觉和嗅觉不是单纯的感觉。

比如，我们听到一个声音，听到一个人说话的时候，我不是仅仅听到了一个声音刺激，还能很快就听出来，这是个男生还是个女生，这是个大人还是个小孩；他/她讲这句话的时候，语气语音语调是怎样的，情绪有什么样的特征等。

所以，通常我们讲听觉是多个信息的一个综合，属于知觉，而不是感觉。我们可以用类似的方式来理解嗅觉：

比方，我现在有点饿了，闻到一股香味。我能闻出来，这是个肉香还是菜香，甚至闻出是红烧肉还是粉蒸肉。这种对信息的汇总，是自然而然发生的，是知觉而不是单纯的感觉。

信息汇总的过程是知觉，而不是单纯的感觉。

Q：体感异常和触幻觉怎么鉴别？

A：从定义理解，体感异常是躯体内部产生的，触幻觉是皮肤和黏膜表面或底下产生的。幻触是皮肤黏膜的感觉异常，例如蚂蚁爬，电流通过，潮湿感等等，是定位明确的；体感异常又称为“内感性不适”，指身体内部某种不舒服的感觉，例如体内牵拉、扭转挤压等，是性质难以描述，定位不明确的。

Q：什么是感觉质变？

A：由于药物或者毒物导致感觉性质改变，如毒物所导致的红视症等，见于药物或者毒物中毒。

03

思维障碍

思维形式障碍

Q：对赘述内容的必要性判断，是否容易受到主观因素影响？临床上如何鉴别只是个人生活习惯影响，还是存在思维障碍？

A：举例说明，以下是典型的赘述：

医生问患者：医院看病？

病人回答：我出门本来要坐公交车49路，后来碰到王大妈，她说地铁人少更方便，于是觉得有道理，但想到地铁花钱更多，而且如果做公交车可以顺便路过菜市场，可以买条鱼回家，所以决定坐公交车，没想到今天的公交车等待时间特别长，觉得非常后悔，于是犹豫要医院，因为下雨了，所以医院。

赘述者无法将问题叙述得简明扼要。

当然，有时候不典型的赘述与普通啰嗦的界限不是非常明显。如果要作为诊断疾病的一个症状，往往要参照其他的疾病特点，还是要放在一定的情景之下的，与个体既往的言语习惯进行比较。

Q：如何判断象征性思维是否为病理性？如果放在一切特殊的场合，可能就是哗众取宠的类似于行为艺术的表达。类似的还有艺术领域中的象征手法，往往也不易被理解的。

A：病理性象征思维也有提到“不经患者解释，他人无法理解”，所以对患者来说肯定是有逻辑存在的。患者表现出一系列形象概念和抽象思维之间的混淆，且病人自身不认为其他人是不能理解的，基本就是病理性象征性思维了。需要注意的是，很多精神科的症状不是绝对的。诊断主要取决于以下特征：

不经患者解释，他人无法理解；

患者的行为和情感受其影响，也是无法理解的；

影响了该患者的正常功能。

思维内容障碍

Q：如何区别妄想和幻觉？

A：首先，感知觉和思维就是两个完全不同的精神活动。幻觉是感觉器官产生了知觉体验（当然还有不完全幻觉，但也产生知觉体验）；妄想是人脑的精神活动内容错误。举例来说，幻觉最大特点就是客观事物是不存在的，没有人对自己说话的时候听到了对自己说话的声音；妄想是对事实有错误的想法，有人说话就觉得是在诽谤自己。幻觉妄想综合征则是没有人对自己说话的时候听到有人说话，并且内容是诽谤诬陷自己。

Q：视频中讲妄想心境是突然出现的某种情绪，如何理解属于思维障碍呢？

A：妄想心境属于原发性妄想，其具体定义为：患者突然产生了一种情绪，感到周围发生了某些与自己有关的情况，从而导致原发性妄想形成。例如：患者突然感到恐惧害怕，认为身边人要加害自己，这便是妄想心境。如果患者因为觉得周围人要加害自己继而感受到害怕，那么这属于妄想内容所继发的情绪体验。妄想心境与妄想是紧密相关的。

妄想：事实的错误想法，比如认为他人在诽谤自己。

Q：妄想心境与关系妄想两者的概念是否有重叠？是否可以认为妄想心境包含于关系妄想？

A：关系妄想强调的是妄想的内容，即牵连，可以继发于心境障碍等，如抑郁症患者心境低落，可以出现关系妄想，觉得路人在议论自己。妄想心境虽然归属思维内容障碍，但主要表现为心境障碍，可以有关系妄想的成分，强调的是原发性。

Q：如何区分现实存在的蛛丝马迹和敏感多疑的性格导致的想法和真正的妄想呢？

A：妄想是一个非常坚定的一个信念，而这个信念往往非常顽固，不能被解释，也不能被推翻。蛛丝马迹和敏感多疑通常指向的某一个问题，能够被更多的事实或者证据来说服，或推翻，或验证，这是和妄想最大的一个区别。

敏感多疑者在事实/证据面前并非顽固不化。

临床上不会特别严格的区分每一个症状学的概念。更多的时候，我们会根据患者的描述，然后挑一个最合适的症状来命名、标注。精神科的特点就在于，单纯的用症状来描述其实是不够的，所以我们经常会引用患者的原话，比如“患者说……”，更能反映患者的一些精神状况。

根据患者的描述，选择最合适的症状来命名、标注。

THEEND

编辑

成怡斐

审校

沈一峰老师王立伟老师

整理

阿布都休库尔姚沁玙余愫焦可馨李智陈奕清成怡斐陆佳晶

感谢沈一峰老师王立伟老师蔡亦蕴老师以及助教团队的支持

助教团队

朱笑袁心崧叶玉剑翟兆琳许婷婷陆佳晶申敏敬

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