精神分析入门middot第八章病理

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近60年来，关于精神障碍的精神分析理论，也像内驱力和心理结构的理论一样，已发生了变化和发展。本章将概要地介绍其发展状况，并以目前的观点对精神障碍的精神分析基本理论进行一般性的讨论。

弗洛伊德第一次开始治疗患有精神疾病的病人时，精神病学也是处于早期阶段。早发性痴呆这个诊断术语刚刚见于精神病学的著作；神经衰弱这个时兴的标签，贴到大多数今天称之为神经症的病人身上；夏科（Charcot)运用催眠疗法成功地消除或减轻了癔症的症状；神经结构的病理变化被认为是精神疾病的基本原因。而这些精神疾病又是由于不近人情的劳累，生活节奏的紧张，也就是说由于工业化的都市生活所致。

第一章中提到，弗洛伊德最初注意到的是癔症。当时在布洛依尔的建议下，弗洛伊德采用一种被称为疏泄法的改良了的催眠疗法，治疗了几种癔症。根据病人们的体验，他认为癔症的症状，是由于潜意识里想起了带有强烈情绪的事情所致，而在那件事情发生的当时，这种情绪不能得以适当的表现或发泄。弗洛伊德关于癔症的最初理论是：癔症的症状是心理创伤的结果，这种病人可能有先天性或遗传性的神经病态。他在年说，这是一种纯心理学的病因理论。

在此之前，他从治疗被诊断为神经衰弱的另一组精神疾病病人的经验里，得出了病因学上完全不同的理论，认为神经衰弱只能是不卫生的性活动的结果（弗洛伊德年）。按照弗洛伊德的观点，这些活动分两种，各自产生不同的症状群。手淫过度或梦遗属于性活动不正常的那一种，产生疲劳、萎靡、腹胀、便秘、头痛和消化不良。弗洛伊德认为，“神经衰弱”仅限于这一组病人。第二种不卫生的性活动，虽能产生性兴奋状态，却得不到适当的发泄，如性交中断或得不到性满足的性行为。这一类性活动造成焦虑状态，多数以焦虑发作的形式表现。弗洛伊德将这一类病人诊断为焦虑性神经症。直到年，他还认为神经衰弱和焦虑性神经症的症状，是性代谢紊乱而产生的躯体反应。这种生化紊乱如同甲状腺毒症和肾上腺皮质缺乏症。为了强调它们的特殊性，他将神经衰弱和焦虑性神经症归并，称为现实神经症，而将癔症和强迫症称为精神神经症。

由此可见，弗洛伊德所提出的分类是基于病因学而不是简单地基于症状学。他特别提到，有典型的症状，又有手淫或梦遗病史的病人才能被诊断为神经衰弱（弗洛伊德，年）。假如没有这样的病史，它们必定是由别的原因所致，如麻痹性痴呆（梅毒性脑膜脑炎）、癔症。应该强调，甚至在今天，精神病学中对那些不是由于中枢神经系统疾病或损伤所造成的精神障碍，通常仍是依症状学而分类。但是，在精神病学以及医学的别的分支中，依据症状描述进行疾病或障碍的分类已经价值不大了。因为，治疗适当与否主要依据于症状的原因而不是症状本身。况且，同样的症状在两个不同的病人身上，可以有完全不同的原因。了解弗洛伊德早期对于精神疾病病人的工作还是很有用处的。他力图摆脱纯描述性的分类法，把有共同病因的，或者说有共同发病心理机制的精神障碍归为一类。直至今日，精神分析关于精神障碍的理论，还是注重于病因学和病理心理学，而不仅仅是描述性的症状学。

大约自年起，弗洛伊德在临床上的主要兴趣就集中在他称之为神经症的精神障碍上，而不再研究所谓的现实神经症了。然而，年他在有关焦虑的专著中，再次主张分类中应当有焦虑性神经症（他没说神经衰弱），并认为它是由于性兴奋没有得到适当满足而造成。他不再主张焦虑性神经症实质上是生化内分泌紊乱了，而认为焦虑的出现纯粹是心理机制的作用。他设想，在性高潮时内驱力应该得到释放。假如此时内驱力不能得到释放，将产生一种心理紧张状态。这种紧张状态如此之强，使得自我无法控制，于是就自动的产生了焦虑。这些情况，我们在第四章已经讲过。

很难说当前的精神分析学家们对神经衰弱和焦虑性神经症是怎样看的。费尼赫尔(Fenichel)年在他临床精神分析标准教科书中，将它们作为真正的实体而讨论。但在精神分析的期刊中罕有涉及这方面的文章，而且除了弗洛伊德最初描述的以外，再也没有报道过这种病例。这似乎表明，现实神经症在精神分析的疾病分类中已不再是那么重要了。

精神神经症是精神分析研究的主要对象。弗洛伊德关于这种精神障碍的早期理论，30多年来不断地发展和修订。这些理论上的改变，来自于对病人进行精神分析治疗实践的摸索，使病理心理学得以不断地充实。

最初的那些年（?年），研究进展得十分迅速。首先，是认识到心理冲突对产生精神神经症症状的重要性。弗洛伊德在与布洛依尔共事时就认为，癔症症状和强迫症状都是由于被忘记的过去的事情所引起的。问题在于，发生这些事情的当时，所伴发的情绪没有得到适当地发泄。在进一步观察研究的基础上，他很快地又补充说，任何成为致病的心理事件或经历都必须是该人的自我所厌恶的，而且必须强到足以使自我力图避开它或防御它的程度。必须认识到，弗洛伊德在此时所用的“自我”和“防御”，虽然与他30年代在心理结构假说中所用的是同一个词，可是其含义却大不相同。此时，“自我”指的是意识的自我，特别是指意识的自我的伦理和道德标准；“防御”指的是意识的拒绝，而不是我们在第六章讨论的那样，有着持殊的含义。

弗洛伊德认为，这能够很好地解释癔症、强迫症，以及“许多恐怖症”的病人。他将这些症例归为一组“防御性神经精神病”。弗洛伊德力图在病因学基础上建立分类系统，而不是仅仅依据病态精神症状的描述而分类，由此可见一斑。弗洛伊德当时认为，某些恐怖症（如旷野恐怖），以及某些强迫症（如强迫性怀疑），是焦虑性神经症的症状，是由于性兴奋得不到适当地发泄而造成的，同时也造成身体里的性代谢紊乱，而不是像防御一个厌恶的经历那样，纯粹是心理机制的作用。

弗洛伊德关于神经症的病理心理学的下一个说明来源于他的经验。他研究了遗忘了的致病事件，发现均可追溯到病人儿童期一个与性生活有关的事情。于是乎他提出，精神疾病是儿童期被某一个成人或某一个大孩子性诱惑的心理结果。基于他的经验，他进一步提出，如果病人在儿童期致病性的（或者称为创伤性的）性经历中处于主动的角色，日后的症状则表现为癔症性的。好莱坞、百老汇以及那些畅销书的作者们，根据儿童期特殊的心理创伤事件通常是造成日后生活中神经症症状的原因这个理论做了许多文章。但必须明白，遵照一些公共道德监察者的意志，这些作品中通常不允许描述合乎上述理论的创伤性的性经历。

弗洛伊德从来也没有放弃，任何神经症均是源于儿童期性生活障碍的观点。在今天看来，这个概念仍不失为精神分析关于神经症理论的基础。然而。弗洛伊德很快发现，病人所谈到的儿童期的性诱惑，即使病人信以为真，事实上有许多是幻想出来的，而不是真实情况。这个发现对弗洛伊德来说是个极其沉重的打击。他怨恨自己那么轻易地被病人所欺骗。在绝望和羞愧之下,他几乎打算放弃精神分析的研究，重新回到受人尊重的医学界。然而，他生活中最大成就之一，是他能够很快地从绝望中走了出来，用新的知识重新检查自己的材料，继续精神分析的研究，并且迈出了一大步——认识到，决不仅仅限于像儿童期性诱惑那样的创伤性的事情，甚至从婴儿的最早期起，性的兴趣及活动就已成为人类正常心理生活的一个部分(弗洛伊德，年）。一句话，他建立了婴儿性欲的理论。我们在第二章中已讨论过这个问题。

根据这个发现，那些纯属意外的创伤性经历，在神经症的病因学中就显得不那么重要了；而在致病因素中，病人性的素质和遗传则显得更为突出。弗洛伊德设想，事实上，神经症是由素质和经历两种因素引起的，某些病人以素质因素为主，而某些病人则以经历因素为主(弗洛伊德，年)。他一生中均持此观点。一般说来，这个观点也为当今的精神分析学家们所接受。我们说，虽然自年以来精神分析的观察已经大大地充实了经历因素的知识，但是这些观察从本质上来说并没有增加我们对素质因素的知识。弗莱斯（Fries)年对儿童发育的研究，旨在阐明这个素质因素的性质，但是依然是处于探索的阶段。

发现了婴儿性欲是个正常的现象，也导致产生一些新的有趣的概念。其一，缩短了正常人与神经症病人之间的距离。其二，说明了性变态的原因，以及性变态对正常人及精神神经症病人的关系。

弗洛伊德认为，正常人发育过程中，某些婴儿性欲成分（我们在第二章中讨论过）被压抑了，剩下的在青春期被整合成为成人性欲。这样，他们就可以认识到在性兴奋和性满足中的作用，可还是认识不到继发于生殖器官的性兴奋和性满足作用，这些一般如接吻、窥视、抚摸、闻嗅等。在神经病人的发育过程中，压抑的过程太过分了。这种过分的压抑造成了一种不稳定状态。在生活中，由于某些事情的诱发，压抑不住了，这种婴儿性冲动就逃逸出来，至少部分地逃逸出来，造成了神经症的症状。性变态者的发育过程中，婴儿性欲的某些成分不正常地持续到了成人，如露阴或肛欲。结果，性变态成人的性生活被特殊的婴儿性欲成分所支配，不能表现为正常的生殖欲望。

应当注意到两点。第一，压抑是正常心理发育的特点，也是异常心理发育的持点。我们在第四章中已反复地讲述了这个观点，不但要考虑到压抑，也要考虑到自我防御机制。第二，被压抑的冲动逃出压抑而造成神经症，与我们在第六章中讨论的睡眠时被压抑的冲动逃出自我防御而产生显梦非常相似。

弗洛伊德清楚地看到这个相似性，并据此而提出，神经症的症状如同显梦，是被压抑的冲动与反对这些冲动进入意识思想及行为的人格力量之间的妥协形成。只有一个不同，梦中隐藏的本能欲望可能是，也可能不是性欲的欲望；而导致神经症症状的被压抑的冲动则都是性欲的冲动。

弗洛伊德也提出，神经症的症状像显梦的成分一样，有其含义，有其隐藏的或潜意识内容。可以把这些症状看成是伪装和变形的潜意识性幻想，即神经症病人部分或全部的性生活被表现于他的症状之中。