神经简史慢性头晕与精神心理障碍的认识历史

早在20世纪80年代前，人类即已发现慢性头晕，但是由于缺乏明确的前庭功能损害证据，因此笼统地称之为心因性头晕（psychogenicdizziness），这一命名（或诊断术语）既缺乏特异性又未明确慢性头晕的精神心理因素与神经科和耳科之间的相互关系。直至20世纪80年代后，人们才逐渐认识到上述两者之间的复杂关系，并逐渐采用不同的概念和诊断术语来描述慢性头晕。

1.恐惧性姿势性眩晕年，Brandt提出“恐惧性姿势性眩晕（PPV）”的概念，其核心症状表现为：（1）主诉非旋转性眩晕或站立和行走不稳，伴短暂性、发作性倾倒幻觉或摇摆但无倾倒。（2）症状极易在典型的、可诱发其他恐惧综合征的外界刺激下加重，如通过桥梁、驾驶机动车、走长台阶、在空旷的房间内、在人多的环境（商场或餐厅）中、视觉刺激（看电影、电视、计算机，商场）。（3）症状在进行体育活动（如骑车）和做复杂平衡动作时减轻，而在简单活动或休息后重现。（4）患者可以躲避触发症状加重的环境刺激，发作时或发作后短时间内易伴发焦虑和自主神经兴奋症状。（5）经询问，部分患者自述少量饮酒后其症状减轻。（6）神经科和耳科检查均无异常，故无法以常见的神经科或耳科疾病解释。（7）常于前庭功能损害[如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）或前庭神经炎（VN）]、系统性疾病或心理社会应激事件后发病。（8）患者多存在强迫-冲动人格或完美主义人格，病程中可伴发焦虑或抑郁症状。恐惧性姿势性眩晕临床并不少见。一项来自于神经科和耳科的慢性头晕患者的流行病学调查资料显示，例就诊患者中约有15%为恐惧性姿势性眩晕，仅次于良性阵发性位置性眩晕。年，Brandt更新了恐惧性姿势性眩晕的诊断标准：（1）站立和行走时出现头晕和主观平衡异常，但Romberg征、直线行走、单足站立平衡和常规平衡等临床平衡试验均正常；呈波动性或持续性站立和行走不稳，或存在持续数秒至数分钟的阵发性或瞬间身体干扰的错觉感知。（2）虽然发作可以是自发性的，但患者仍难以从感知刺激（桥、楼道、空屋、街道）或社交环境刺激（超市、餐厅、剧院、人群）中脱离并认为其是触发原因；易发生快速的条件反射性、全面性躲避行为，但在进行复杂运动或体育活动后症状减轻，少量饮酒后亦可症状减轻。（3）眩晕发作期或发作后出现焦虑和不适的自主神经症状，大多数患者眩晕发作时可伴或不伴焦虑。（4）易有强迫-冲动人格、不稳定情绪和轻度抑郁。（5）多发生于一定情感应激后、严重疾病后或器质性前庭功能障碍后。该诊断标准并非排除性诊断，而是强调突出恐惧性姿势性眩晕核心症状的重要性。经长期队列研究随访证实，该项诊断标准具有较高的特异性，可与绝大多数前庭功能障碍相区别，无需随访后修订诊断。虽然临床诊断并不困难且具有较高的特异性，但绝大多数患者并未得到准确和及时的诊断。其主要原因是由于患者特有的心理特质所致，即坚持认为自身罹患躯体疾病而反复就诊于神经科或耳科，但极少至精神心理科首诊；加之神经科和耳科医师对该病认识不足，使许多患者接受了不必要的辅助检查，并因漏诊或误诊（如颈源性头晕或椎-基底动脉供血不足等）而接受无效的药物治疗甚至外科手术治疗。长期随访研究显示，虽然大部分患者临床症状可有所改善，但很少彻底消失，部分患者可复发，有些患者甚至因精神障碍而需接受精神科的干预治疗。

2.空间运动不适年，Jacob等提出了“空间运动不适（SMD）”的概念，系指视空间定向和平衡不适的感觉。主要表现为静止时感觉摇晃和摇摆感，而在自我运动或周围环境运动时，运动的感觉刺激增强。此类患者主要来自于焦虑障碍门诊的头晕患者，大多呈现空间定向力减退，对运动刺激的警觉性增强。

3.视觉性眩晕年，Bronstein提出“视觉性眩晕（VV）”的概念，现称为视觉诱发性头晕（visualinduceddizziness），特指复杂或运动性视觉刺激诱发的不稳或头晕症状。此类患者多为急性前庭功能障碍后的恢复期患者，在复杂视觉刺激（如超市或商场等环境）时主要表现为头晕或对复杂视觉任务（如阅读或计算机前工作）难以耐受或不能胜任。

4.躯体形式眩晕和头晕“躯体形式眩晕和头晕（SVD）”的概念由Kroenke等于年提出，分为原发性和继发性两种类型。前者指无器质性前庭功能障碍病史者，主要发生于重大生活事件或心理刺激后；后者指前庭疾病后（已存在中枢性或周围性代偿）发生的精神病共病。一项流行病学调查结果显示，躯体形式眩晕和头晕病例占头晕门诊的20%-30%。

5.慢性主观性头晕鉴于上述概念无法准确而全面地概括心因性头晕的临床特征，年，Staab和Ruckenstein对“恐惧性姿势性眩晕”的概念进行精炼并更新其内容，继而提出“慢性主观性头晕（CSD）”的概念和诊断标准，用以描述慢性、非旋转性头晕或主观不稳感，同时伴有对运动刺激（前庭性、视觉性或本体觉性）的高度敏感（即空间运动不适）和复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受较差（即视觉性眩晕），且不伴活动性前庭功能障碍。慢性主观性头晕的诊断标准分为躯体症状，以及神经科和耳科评价。躯体症状包括：（1）主观头晕或站立、行走不稳（持续时间超过3个月），时常感觉站立、行走不稳或非旋转性头晕。描述的症状包括摆动、摇动、摇摆，感觉地面移动或波动；头重脚轻、云里雾里感；头部沉重感，眩晕但无视景旋转；与环境分离感。（2）对运动敏感，表现为对自身运动（无方向特异性）或周围物体运动敏感。（3）视觉性头晕，于复杂视觉刺激（如超市或商场）或进行视觉任务（如阅读或计算机前工作）时症状加重。神经科和耳科评价包括：（1）病史询问和体格检查，无活动性内科、神经科或耳科疾病可以解释的头晕；既往有真实的眩晕或共济失调症状，但引起症状的疾病已经缓解。（2）有阵发性眩晕等病史；头部影像学检查无异常。（3）平衡功能正常或不具有诊断意义的异常；无法解释目前的临床表现。年，Staab再次更新“慢性主观性头晕”的概念，同时增加类似恐惧性姿势性眩晕的姿势性症状（直立位时症状加重）和允许同时存在其他活动性前庭疾病的共病（体格检查、平衡试验或影像学检查阳性，但提示共病而非排除慢性主观性头晕）。对比恐惧性姿势性眩晕与慢性主观性头晕的临床特征并非完全相同，后者仅强调长期持续性头晕和站立、行走不稳，无前者的间断性前庭症状发作，但更突出视觉刺激对症状的触发。慢性主观性头晕的诊断标准不包括心理特质、恐惧、焦虑或抑郁症状，因为这些症候属于共病而非核心症状。一项来自美国费城宾医院门诊的大样本临床研究结果显示，慢性主观性头晕的致病因素较多，首位病因是原发性或继发性焦虑障碍，约占59.7%；其次为中枢神经系统疾病，占38.6%，以偏头痛（16.5%）和轻型颅脑创伤（15.1%）为主，自主神经功能障碍（7%）较为少见；其他系统性疾病如严重心律失常（1.7%）十分罕见。高发的精神病共病是慢性主观性头晕的典型临床特征，例如上述研究中，排除焦虑障碍这一病因后，约有82.5%以偏头痛和%以轻型颅脑创伤为病因的慢性主观性头晕患者伴有焦虑障碍或抑郁障碍；然而，有25%的慢性主观性头晕患者可无明确的精神症状，因此，慢性主观性头晕是与精神病共病的独立情况。

6.慢性特发性头晕对于不能确定或未发现前庭或非前庭器质性病变的头晕，统称为特发性头晕。慢性特发性头晕（CID）具有以下3项临床特征，即头晕性质呈非旋转性、超过正常水平的焦虑和惊恐发作且有躲避行为、头晕与焦虑具有明显的环境依赖性。由此可见，“慢性特发性头晕”的概念与恐惧性姿势性眩晕和慢性主观性头晕相一致。

7.持续性姿势感知性头晕近20年的临床研究表明，恐惧性姿势性眩晕、慢性主观性头晕、空间运动不适和视觉性眩晕均属于功能性头晕的范畴，仅部分反映了患者的临床特征，不同之处在于能够区分疾病的不同亚型，具有相似的病理生理学过程。鉴于此，年，国际Bárány学会（theBáránySociety）的部分专家对上述相关概念进行整合，参照美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-V）的模式，以恐惧性姿势性眩晕和慢性主观性头晕的临床表现和诊断标准为范本，提出“持续性姿势感知性头晕（PPPD）”的概念，并拟纳入国际疾病分类法-11（ICD-11）。其定义为：非眩晕性头晕和（或）站立、行走不稳持续发作3个月以上；多呈症状性，时重时轻；可于自发性或突发性运动时短暂性加重；其症状于直立位、暴露于运动或复杂视觉刺激、头部主动或被动运动时加重。典型者多发生于急性或阵发性前庭功能或平衡功能相关障碍后，其症状可先呈间断性，而后再持续固化，鲜有逐渐发病者。其诊断标准共5项：（1）通常出现一种或多种头晕、不稳或非旋转性眩晕症状，持续时间在3个月以上。表现为症状时重时轻；每日发作逐渐出现并不断加重，但不一定维持全天；头部自发性或突然运动后症状短暂加重。（2）无特定触发因素，但下列情况可能加重症状：①直立位。②主动或被动运动，无论方向和位置。③运动视觉刺激或复杂视觉刺激。（3）通常发生于导致急性前庭症状或平衡功能障碍事件之后，少数患者可呈缓慢发病。触发因素包括急性、阵发性或慢性前庭症状、神经科和内科疾病、心理刺激等，如果是被急性或阵发性事件触发，事件缓解后其症状符合标准（1）之特征，即先呈间断性，再持续固化；若经慢性事件触发，症状可逐渐出现并不断加重。（4）症状导致明显痛苦和功能障碍。（5）症状不归因于其他疾病或功能障碍。

由此可见，从恐惧性姿势性眩晕到慢性主观性头晕，再到持续性姿势感知性头晕的演变，体现了对前庭功能障碍发病机制的认识过程，并将其分为结构性、功能性和精神障碍性3种类型，其中功能性是完全不同于其他两种类型的独立类型。恐惧性姿势性眩晕和慢性主观性头晕具有许多相同之处，但也有不同，二者兼顾则可以更好、更全面地反映功能性头晕的临床特征。持续性姿势感知性头晕是病因学中呈中性的阳性诊断概念，既非结构性病因或单纯心因性病因，亦非排除性诊断。目前尚无确切的持续性姿势感知性头晕发病率和患病率的文献报道，推测与恐惧性姿势性眩晕和慢性主观性头晕相似，约25%的良性阵发性位置性眩晕或前庭神经炎患者可出现恐惧性姿势性眩晕和慢性主观性头晕。不同于恐惧性姿势性眩晕较多地倾向于是一种躯体障碍，持续性姿势感知性头晕则更强调临床特点和诱发因素，其临床表现呈多样化，体现了疾病的不同侧面。例如，一部分患者可能主要表现为头晕、不稳或对自身运动或复杂视觉刺激的高度敏感，而另一部分患者则主要呈诱发环境的躲避行为和功能性步态障碍；其临床核心症状为持续性、时重时轻的非旋转性头晕或姿势不稳感，直立位、视觉性或运动性刺激可导致症状短暂性加重，其中视觉性眩晕可以是独立表现，此为持续性姿势感知性头晕的典型特征。神经科和耳科疾病、系统性疾病、精神障碍或应激反应常为其诱发因素或触发因素，上述事件因素消失后即迅速出现持续性姿势感知性头晕。约有25%的持续性姿势感知性头晕患者存在周围性或中枢性前庭疾病，如良性阵发性位置性眩晕和前庭神经炎；20%有前庭性偏头痛（VM）；轻型颅脑创伤、惊恐发作和广泛性焦虑障碍则各占15%。患者可因主动躲避一些可能诱发症状加重的活动或环境，而使从事日常生活、社交或职业之能力减退。

慢性头晕的病因有多种，如神经科和耳科疾病、系统性疾病和精神障碍等均可引起慢性头晕，但更多的慢性头晕是功能性的；由于上述3种病因常并存，使慢性头晕发病机制的研究存在许多不确定因素。因此，对慢性头晕发病机制的研究不能一元化思维，应从生理-心理-社会模式进行全面评价。

1.慢性头晕与精神障碍精神障碍与前庭症状之间的关系十分复杂，并非简单的因果关系，可能是互为因果或相互作用。Staab和Ruckenstein在年就慢性主观性头晕与焦虑障碍间的关系提出3种模式：（1）心因性患者，无神经科或耳科疾病，于焦虑障碍病程中出现慢性主观性头晕。（2）耳源性患者，无焦虑障碍病史，于短暂性前庭功能障碍后出现慢性主观性头晕和焦虑障碍。（3）交互性患者，既往有焦虑障碍病史，于短暂性致头晕事件后出现慢性主观性头晕且焦虑障碍明显加重。精神障碍可以诱发功能性头晕，根据Eckhardt-Henn等的病例分析结果，例主诉头晕的患者中24.75%（50/）存在器质性病变、49.01%（99/）为心因性、21.29%（43/）为精神障碍共病、4.95%（10/）呈特发性；而且，心因性和精神障碍共病患者以焦虑、抑郁和躯体症状最为常见。一项针对在头晕/眩晕多学科诊断与治疗中心就诊病例的横断面临床研究显示，例头晕患者中与器质性病变有关者占80.99%（/）、心因性占19.01%（/），其中约有48.81%（/）的患者存在精神障碍，包括焦虑、恐惧障碍、躯体症状和情感障碍，尤以心因性头晕伴精神障碍患者眩晕相关性残疾程度更为严重，生活质量欠佳。虽然精神障碍可以继发于各种前庭功能障碍，但对比前庭性偏头痛和梅尼埃病（MD）患者与前庭神经炎和良性阵发性位置性眩晕患者所伴发的焦虑、恐惧或抑郁共病发生率，前两者精神障碍共病率远高于后两者，而后两者的精神障碍共病率与普通人群相似，提示前庭症状发生的不可预料性和不可控制性较前庭症状的严重程度更加重要。恐惧性姿势性眩晕和慢性主观性头晕患者亦具有较高的精神障碍共病率，根据Staab的报告，慢性主观性头晕患者伴明显焦虑障碍者约占59.81%（64/）、伴抑郁障碍为44.86%（48/），另有25.23%（27/）不伴任何精神障碍。DSM-V对躯体障碍的诊断标准为：（1）一种或多种躯体症状并导致痛苦或日常活动明显受累。（2）与这些症状相关的过度思考、感觉、行为或健康担忧，表现为以下至少1项，即不恰当的或持续的症状严重的想法；对健康或症状的持续、高度焦虑；为症状或健康担忧付出过多的时间和精力。（3）虽然并非每种症状均持续很长时间，但有症状的状态可持续约6个月以上。“持续性姿势感知性头晕”的概念即参考了DSM-V的模式，将其视为一种特殊类型的躯体障碍，但尚待进一步临床研究加以验证。Limburg等总结在神经科门诊就诊的例头晕和（或）眩晕患者的临床特征和诊断（由于部分患者有多个临床诊断，故总体临床诊断有个），其中功能性头晕为首位病因，占28.01%（/），而后依次为前庭性偏头痛14.20%（72/）、良性阵发性位置性眩晕13.02%（66/）、梅尼埃病11.64%（59/）和感觉缺失11.64%（59/）；44.61%（/）患者伴各种类型精神障碍，如躯体形式障碍（参照DSM-Ⅳ诊断标准）28.82%（/）、焦虑障碍33.58%（/）、抑郁障碍16.79%（67/），然而，若参照DSM-V诊断标准，躯体症状障碍患病率则是DSM-IV标准的1倍以上。继上述研究之后，Limburg等对其中的例患者进行了为期1年的随访，结果显示，基线时患者躯体形式障碍患病率为36.40%（87/），1年后则进展至61.51%（/）；82%基线有躯体症状障碍的患者的症状持续存在，较高的躯体障碍新发率与其所伴发的焦虑和抑郁障碍相关。

2.慢性头晕与人格特质人格特质是高度遗传的、终身不变的内在行为特征，是精神疾病的易感因素。恐惧和（或）焦虑性特质人群易发生各种类型的焦虑障碍，神经质（neuroticism）性特质人群也易发生广泛性焦虑和抑郁障碍。大量临床研究表明，慢性头晕患者多有恐惧和（或）焦虑性、神经质性特质，也易伴发焦虑和抑郁障碍，提示三者之间存在重要的关联性。这些具有较高焦虑和负性情感的人群，易自我