整夜不眠在外乱跑的患者病例分享

《精神相关疾病论坛》杂志病例分享

作者：赵付岳单位：医院

一般资料：患者H，男，40岁，初中文化程度，建筑工人，未婚，汉族。于年05月强制入院，供史者为其父亲。

主诉：疑人害己，行为紊乱伴眠差等1年，加重10天。

现病史：患者一直在外从事瓦工，故家属对其在外情况不甚了解。年4月初患者无故打电话给其母亲，称有人要害他，感到害怕，不敢回家。此后患者隔三差五打电话回家称有人要害自己，整日感到担心、害怕。年6月患者妹夫将其从外地接回家，当时表现为紧张恐惧，看人的眼神不对，问其原因不愿多说，饮食减少，夜眠差，有时整夜不眠。于年6医院门诊，诊断“睡眠障碍”，予以“奥沙西泮15mg/d”治疗，患者回家后未服药，病情很快加重，表现为敏感多疑，看见邻居小声说话，便认为是在议论自己，看见母亲接电话便认为是在说自己的事情，总觉得有人要害死自己，在家不愿吃母亲做的饭菜，怀疑母亲在饭菜里下毒害自己，为此整日忧心忡忡，担惊受怕。整夜不眠，在外乱跑。家人觉其病情严重，于.6-7.月在当地派出所民医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，投“利培酮片（max3mg/日）”治疗，病情改善后出院。出院后按时服药，但长期在家不出门，说话少，喜欢一个人玩手机、看电视，不做家务。年后患者只身前往外地打工，具体服药及病情家人不清楚。约10天前起患者反复打电话给家人，说话欲言又止，家人追问下仍不多说，只说自己心里苦，一周前患者回到家中，表现在家整天唉声叹气，一个人坐在那发呆，家人劝他，则有时大哭，有时发脾气，说母亲做的饭下了毒，不愿意吃饭，饿了才吃几口。近两日患者到处乱跑，家人到处找他均未找到，今早八点发信息跟家里人说自己不想活了，但不愿意告诉家人自己在哪。傍晚的时候打电话给家人称自己要跳桥，家人赶到劝说不听，报警后由当医院住院治疗，门诊以“肇事肇祸”身份收治入院。

病程中无高热、惊厥、昏迷、抽搐史，无明显情感低落或情感高涨表现。病史中存在冲动言语，无伤人、毁物行为，伴有消极言语，有自杀未遂行为。夜眠差，纳差，两便正常。

既往史：无异常。

个人史：母孕期及幼时正常，双胞胎，行一，病前性格内向，倔强急躁，学习成绩一般，无宗教信仰，无不良嗜好。

家族史：两系三代无精神异常史。

体格检查：患者神清，五官正常，无畸形，颈软，气管居中，无颈强，体态偏瘦，心肺听诊未及明显异常，腹软，肝脾肋下未及，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统未及阳性体征；体重：55kg。

精神检查：意识清，接触被动，能部分回答问题，存在幻听、关系、被害妄想，可疑存在被控制感，称“我能听到有好多人在我耳边讲话的声音，嗡嗡的，听不清，有时候我爸妈他们经常在背后议论我，在我饭菜里下毒，我就搞不清了，不是父母都爱孩子么，怎么会这样，百善孝为先，我还是把事情想反了，想复杂了。我跟我妈吵了一架，一直没挣到钱，啃老，亏欠他们，我其实不该跟他们吵的、、、今天我也不知道怎么了，在大桥那边感觉全身被控制住了，像着了魔一样想往桥下跳、、、”，思维散漫，无法进一步了解其思维及内心体验，情绪尚平稳，情感反应不协调，注意力不集中，行为唐突，缺乏目的性，记忆力和智能未见异常，对自身疾病无认识，自知力丧失。

辅助检查报告：血常规、生化、心电图、腹部彩超、头颅CT未见异常。胸部DR：两肺纹理增多，两肺门旁钙化灶。

量表评估：阳性和阴性症状量表中文版（PANSS）总分80分，阳性因子分48分，阴性因子分10分，一般精神病理因子分22分。

入院诊断：偏执型精神分裂症。

诊断依据：根据ICD-10，患者出现的偏执症状有：（a）被害、关系妄想；（b）威胁病人、发布命令的幻听；此患者满足精神分裂症的一般性标准，幻觉和妄想突出，其情感、意志和言语障碍以及紧张性症状不明显。故诊断偏执型精神分裂症明确。

患者存在以下症状：持续存在明显的对其行为活动影响的言语性幻听。持续存在关系、被害妄想，坚持认为别人议论自己、要害自己等。情感反应不适切、行为紊乱，社会功能的明显受损。患者丧失兴趣，生活被动懒散、孤僻退缩。

病程标准：患者符合以上症状及病程1年，远远超过1月。

排除标准：患者查体及辅检未及明显异常，暂予以排除。需进一步相关检查以排除器质性精神障碍。无精神活性物质及非成瘾性物质应用史，常理难以获得此类物品。故可排除与此相关精神障碍。

鉴别诊断：

情感性障碍：患者病史中存在冲动、消极言语等表现，需与情感障碍相鉴别。情感性精神病以急性、亚急性起病者多见，以显著而持久的情感高涨或低落为主要临床表现。而精神分裂症常慢性起病，有些病人甚至很难确定确切的发病时间，并且发病往往无明显诱因，且以精神病性症状为主要表现，其情感反应表现为与周围环境的不协调性。从患者家属提供的病史及目前接触来看，患者持续病程，病程具有明显的反复发作特点，存在明显的精神病性症状，行为受精神病性症状支配，故暂不考虑诊断为情感障碍。

分离（转换）性障碍：一些分离转换障碍的患者可以存在精神病性症状，但是患者一般存在一定的心理冲突，有受暗示性强的特点，本患者无以上特征，可以排除诊断。

选用阿立哌唑口崩片15mg/天起始，48h内增加至30mg/天，其后维持。经与患者家属沟通，认同此治疗方案，签署治疗方案知情同意书。

表1治疗过程

该病例年5月入院至年8月份随访，共计治疗时间10周。

患者为首发的中年男性精分复发患者，病程1年，缓解期社会功能保持尚可，目前以幻觉、关系被害妄想等阳性精神病性症状为核心症状，PANSS：80分，选用阿立哌唑口崩片15mg/天起始，48h内增加至30mg/天，2周后病情很快缓解，目前维持30mg/天治疗剂量。

根据目前国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会（WPA）治疗规则系统的建议，一般推荐第二代（非典型）抗精神病药物作为一线药物选用，目前资料显示，第二代抗精神病药物的急性期大体药效相近，其对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统的作用更具选择性，包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑等，从治疗角度考虑药物安全性、药物疗效、药物副作用情况、服药依从性、药物经济学等方面。应用安全性高，远期疗效好，药物副作用小，服药依从性高，长期服药经济负担小的药物。结合患者的实际情况，考虑阿立哌唑口腔崩解片。

阿立哌唑是一种喹诺酮类衍生物，其适应症为精神分裂症。阿立哌唑对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其他抗精神病药相当，可改善情感症状与认知功能。阿立哌唑的起始剂量为10-15mg/天，有效剂量为10-30mg/天，研究显示在30mg/天以上提高剂量，疗效并不增加。常见的不良反应[1]有头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等。多项研究提示阿立哌唑中EPS量表评分与基线比较无明显变化；所引起静坐不能与剂量无明显关系。阿立哌唑短期临床研究结果显示血清泌乳素水平和基线比较有轻度下降，长期研究未发现泌乳素水平增高。阿立哌唑对脂代谢影响不显著。目前尚未发现阿立哌唑过量中毒的文献报告。

表2阿立哌唑的药理学特点和临床意义

患者为急性复发患者，参考阿立哌唑相关文献[2]关于快速加量的依据，其药物敏感性较低，推荐48h快速滴定至目标剂量，如15mg/天起始，48h内增加至30mg/天。

图1阿立哌唑快速滴定至目标剂量，安全有效控制急性期症状[3]

讨论结果：综上，针对此患者，精神病性阳性症状明显，生活被动，阴性症状存在，体型瘦弱，独自生活，经济上靠打工为生，故考虑应用阿立哌唑口崩片能更好的改善患者阳性、阴性症状，经济上能接受，药物反应较小，改善患者服药依从性，减少复发的风险。其治疗结果符合阿立哌唑口崩片治疗的预期。

参考文献：

[1]赵靖平,施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社..

[2]LehmanAF,etal.AmJPsychiatry.Feb;(2Suppl):1-.

[3]许秀峰,司天梅等.阿立哌唑临床应用专家建议(二).临床精神医学杂志.;25(1):1-4.

[4]MagoR.ExpertOpinPharmacother.Jun;9(8):-90.

[5]FagioliniA,etal.ExpertOpinPharmacother.Apr;16(5):.

[6]RobertL.Findling,etal.AmJPsychiatry,,:-.

特别提示

最近在后台收到不少读者的留言，无法第一时间收到我们的推送。其实是