四、医生生涯
（一）从事临床实践 年，25岁时，弗洛伊德自维也纳大学医学院毕业后，留在布吕克生理研究室工作。从年5月到年7月，在这15个月期间，弗洛伊德已不再兼顾听课，而是全副精力地投入到神经生理学与神经解剖学的研究工作，他顺利地完成了研究项目和大学助教的职务。 尽管弗洛伊德有了工资，但他的收入仍然很微薄，每月只能得到40美元的收入，父亲已67岁，家里又有七个孩子需要抚养，订婚已多年，还借债近美元，故弗洛伊德难以承担赡养父母弟妹的重担，也难以为结婚准备必要的资金。由于这种日渐困窘的经济状况，婚姻与家庭负担的压力，以及布吕克教授的劝导，使弗洛伊德在人生道路上开始了一个新的转折点，即从基础理论研究转向临床医疗工作。 正像弗洛伊德在《自传》中所写道的：“年对我来说是个转折点，那一年尊师布吕克见我经济上有困难，认为我父亲的想法虽高尚但却毫无远见，他极力劝我放弃理论研究工作。我听从了他的劝告，离开了生理实验室，医院当了一名临床助理医师。” 这一职业上的转变，使弗洛伊德失去了三次成名的机会：一是创立神经元学说，正如前述，他在布吕克教授的指导下，对神经元的研究已取得了开拓性的成果。二是神经生理学家和神经病理学家，他已有了良好的开端，如不改变职业的选择，肯定会成为著名神经生理学家和神经病理学家。三是可卡因麻醉剂的发现者，他参考许多文献，以自己为被试，发现可卡因（旧称古柯碱，cocaine）具有增强耐力、提高心理素质等作用。经过数十次试验后，他把结果告诉了挚友布洛伊尔，除在自己心情烦闷时服用少量可卡因外，还给他的妹妹、玛莎及一些朋友寄过可卡因。但因看望分别已有两年的未婚妻而匆忙中断了对可卡因的研究。他的同事柯勒（CarlKohler）无意中听到了弗洛伊德有关这种药物的谈话以后，在动物眼睛上做了决定性的实验，并在海德堡眼科学学会上做了演示。由此，柯勒当然地被认为是可卡因局部麻醉的发现者。不过，年弗洛伊德曾发表一篇16页长的《论可卡因》的论文，论述可卡因的效用。“这篇文章被认为应该部分地为可卡因在欧洲和美洲的流行负责。” 但是，历史表明，弗洛伊德的这一转业，其后果远远未被其本人及其老师所料到。除了经济收入上有了明显的改善之外，主要是走上了一条把所学得的基础理论与临床实践结合起来的正确道路，为他后来创建精神分析学打下了不可缺少的基础。 医院医院和研究中心之一。这里的教授也跻身于奥匈帝国最受尊敬的名人之列，医院带来显赫的名声。医院位于十几座四边形大楼，共有20个科、14个研究室和门诊部，医生们有一个阅览室，病人有一个图书馆，全院共有张病床，每年接纳名病人。 从年至年，在医院工作期间，弗洛伊德先后担任外科、内科、精神科、皮肤科、耳鼻咽喉科、神经科、眼科和小儿科等8个科的医师。 年7月31日，弗洛伊德正式到医院工作。首先任外科临床助手（Aspirant）。每天在病房工作时间是早上8至10时，下午4至6时，晚上22时至半夜自己看书。病人临床报告必须记得十分详细。他没有资格主刀，只是做些助手工作，如清洗伤口、上钳子、缠缠绷带等等。在两个多月的时间里，弗洛伊德参加了外科主任比罗特（Billroth）教授关于十二指肠、胃、唇裂、乳房瘤等方面的手术，并聆听了多次比罗特教授的讲课。比罗特认为，“失败应当承认，要立即公开承认，决不能掩饰我们的错误。了解一个失败的病例比了解十几个手术的成功还要重要。”对这一点，弗洛伊德的感受颇深，作为一个好医生，不仅要有良好的医术，更要有高尚的医德。他还发现，比罗特爱好音乐，德国著名钢琴家、作曲家勃拉姆斯（JohannesBrahms，~）是他的亲密朋友，并且勃拉姆斯的许多作品首先是他在比罗特家里亲自弹奏的。可以说，“比罗特与布吕克教授很相似：一半是科学家，一半是艺术家”。 年10月至年5月，在西奥多·梅纳特（TheodorMeynert，~）的推荐下，任著名内科医生诺斯纳格（HermannNothnagel，~）诊疗所的内科住院医生。该所系医院的分院，诺斯纳格聘为大学的医科临床主任，不像布吕克教授那样只当研究所所长，他可以同时行医。在六个多月的临床实习工作中，他经常随同教授、资深医生、助手、实习医生（预备生）、大学生一起查房，经历了对萎黄病、贫血症、伤寒病、慢性肾炎、甲状腺肿大、肝炎、心绞痛、急腹症、胸膜炎等多种疾病的治疗。弗洛伊德的主要收获有：一是“只有先做好人，才能当好医生”。这是诺斯纳格谆谆告诫学生的一句名言，弗洛伊德牢记在心。二是医生要有严谨求实、一丝不苟和精益求精的医疗作风。记得教授提醒大家，一个认真的内科医生，决不能只听病人说哪儿不舒服就检查哪儿，应当对病人进行全面的检查。须知，人是一个复杂的生命体，每个细小的部分，都可能对其他部分产生影响。比如，头部疼痛，原因也可能是尾脊骨出了毛病。因此，在内科诊疗中，唯一不可饶恕的就是缺乏责任心。务必运用自己所有观察力，对病人进行无微不至的检查。三是有些疾病和可能性的问题有关。弗洛伊德对诺斯纳格教授说，“我们相信萎黄病与性器官系统的进化有关，但还不可能肯定是怎样一种关系”，这一点恐怕与弗洛伊德重视性致病因素不无启发。四是医生既要重视诊断，更要有行之有效的方法。诺斯纳格主张药物治疗与精神治疗并重，特别要 年5月，弗洛伊德转到梅纳特精神病治疗所，升任副医师（或译“助理医师”，Sekundararzt）。梅纳特是著名的精神病学家和脑解剖学家，他既任医院精神科主任，又兼任维也纳大学医学院临床系主任。这样，梅纳特既可在大学从事大脑研究，医院从事临床治疗。弗洛伊德在医学院学习时，就非常喜欢听梅纳特教授的课，他对梅纳特极为崇拜。梅纳特也一直很喜欢弗洛伊德这个既好学又有才华的年轻人。在精神科五个月的临床工作中，他研究男性精神病患者两个月，研究女性精神病患者三个月，弗洛伊德第一次获得了治疗精神病的知识和方法（如电疗、冷热水浴、溴化物镇静剂等），显露出从事精神病研究工作的卓越才能。在此期间，弗洛伊德深受梅纳特高尚品质的感染和精湛造诣的熏陶。看来，对弗洛伊德的重要影响有两项：其一，重视精神疾病的生理机制和生理解剖的科学研究。梅纳特一再指出：“所有情绪紊乱和精神失常都是由生理性疾病造成的，没有别的任何原因。”他呼吁同行 年10月1日，弗洛伊德转到皮肤科。他当天去上班时，收到年轻的马克西米连·冯·蔡塞尔（MaximilianvonZeisel）的迎接，他的父亲冯·蔡塞尔教授直到一年前一直是皮肤科的主任。该科分为两大部门：一个是专治普通皮肤病的；另一个是专治梅毒和传染性皮肤病的。弗洛伊德选择了后者，因为梅毒病症同其他各种神经系统的疾病有密切的关系。不过，他只能为男性患者治疗，而不能接触到女患者。在此期间，弗洛伊德学会了治疗梅毒的一些方法：（1）往洗澡水里倒一定比例的水银。（2）皮肤病肺脏疗法，亦称呼吸疗法，即让病人站进一个密封的小房间内，关上门，让一硫化汞或升汞等制成的药片在里面燃烧，可消灭患者肺脏里的病毒。（3）消化道疗法，即给病人服用金属汞、蓝色的二氯化汞片剂或橘子皮糖浆调制的碘化钾等。（4）适当的时候给病人服泻药。（5）冯·蔡塞尔配制金、银或铜等金属溶液。弗洛伊德在皮肤科的工作不太重，但他仍然埋头苦干，医院查病房，到入院处值班，每周参加两次会诊，剩下的时间他去梅纳特实验室从事研究工作，晚上就在宿舍里阅读各种书刊。 在三个月皮肤科工作中，弗洛伊德还同时担任了耳鼻咽喉科的诊疗工作。他第一次感到自己笨手笨脚，实际操作医疗设备的能力较差。 年1月起到年2月止，弗洛伊德在神经科工作了14个月。这个科为第4科，是疑难病症集中的地方，特别是医院中心难以处理的各种精神病患者的场所。因经费是由奥地利区和维也纳市政府共同维持的，故必须接受全市和郊区各村任何一个想要入院治疗的人。弗兰茨·舒尔兹（Scholz）博士是科主任。该科有5个病区，张病床。患者多，病种杂，经费少，比弗洛伊德大6岁的一等助理医师约瑟夫·波拉克（JosephPollock）说：“只要你的治疗方法不费钱，主任舒尔兹就会放手让你干。”不管怎么说，弗洛伊德进了神经科，他十分高兴。他的朋友布洛伊尔认为，只有在这个科里他会有最大的机会。但这毕竟是一个急转弯，这个科条件比较差，不但没有教学、讲座、示范，甚至连实验室都没有。但弗洛伊德却认认真真地工作。每天早晨起得很早，9时半之前查完房，10时去梅纳特实验室从事研究。午饭后，他再一次查房，到5时结束。然后边吃饭边看书学习。晚饭后又去梅纳特实验室，一直工作至深夜。7月，弗洛伊德被任命为神经科的医长，他要负责一百多名病人，管理十个护士、两位副医师和一位助理医师（或称实习医师）。在此期间，参与或单独治疗过面部麻痹、败血症、脑出血、肢端巨大症、中风、癔症等病症，特别是用蒸馏水、糖丸等暗示疗法治好过癔症性截瘫患者，这一切使弗洛伊德学会了治疗神经系统疾病的基本知识和方法，为他后来独立开设私人诊所打下了必要的基础。 年3月，弗洛伊德满怀怨恨地转到眼科。本来弗洛伊德很愿意在神经科工作，但因主任舒尔兹是一位心地狭窄、无所作为的医生，生怕弗洛伊德在神经病方面的研究成果迟早取代自己主任的职位，故迫使弗洛伊德被调走。在神经科时，通过实验和观察他就已知道可卡因具有提神、振奋、止痛、麻醉、上瘾等功能。到了眼科以后，弗洛伊德又建议可卡因可作为眼科手术的麻醉剂。年4月，弗洛伊德的父亲的一只眼患病，几乎失明。弗洛伊德与他的朋友、眼科医生柯勒一起去诊断。他们诊断是青光眼（glau 年2月，弗洛伊德赴巴黎留学回国时，绕道柏林，逗留了一个月的时间。可能有两个原因：一是按弗洛伊德在神经科的临床经验和科研成果，他完全有资格在维也纳大学医学院精神病和神经病诊疗所担任要职。但是，他获悉因种族歧视的关系，他无望在那里任职。二是来法国留学前，维医院院长卡索维茨（MaxKassowitz，~）想请他负责儿童神经科的工作。所以，弗洛伊德到柏林后专门拜访医院院长、儿科教授巴金斯基（AdolfBaginsky，~），受到他的热情的接待和帮助。弗洛伊德除了解儿童常见疾病方面的知识之外，他还和巴金斯基博士，医院神经病与精神病科罗伯特·汤姆森（RobertThomson）博士和海尔曼·奥本海姆（HellmanOppenheim）博士一起还做了一些研究。弗洛伊德还为巴金斯基编辑《儿童医学杂志》提供过神经学方面的文稿。后来，弗洛医院刊物上发表过几篇颇有分量的论文，专门论述幼儿大脑单双侧麻痹症。由于这个缘故，维也纳大学医学院诺斯纳格教授后来（）让弗洛伊德在他的巨著《普通与特殊疾病治疗手册》中负责这一专题的撰写。回到维也纳以后，弗洛伊德正式担任儿科疾病研究所神经科主任多年。 与此同时，年4月，弗洛伊德正式开业行医。布洛伊尔主张开始收费要低些，甚至穷人可以免费治疗，弗洛伊德听了很泄气。尽管做了广告宣传，挂上了金字招牌，但头几个月患者寥寥无几，收入极其有限。由于玛莎处处表现出忍让、俭朴和顾全大局，弗洛伊德在生活上的困难才不至于影响他的工作。随着弗洛伊德事业的发展，他不仅个人享誉世界，而且家庭幸福美满。但这段贫困的生活他们却永远没有忘记。 （二）开展神经组织学与神经病理学研究 在医院三年工作中，虽然弗洛伊德连续地从该院的一个部门转到另一个部门，但他始终坚持两手抓，边工作，边研究。其中，工作的重点始终是神经系统的疾病，而业余时间研究的重点则是有关神经系统方面的生理结构和功能。 过去和布吕克教授在一起时主要从事最低等的鱼类的脊椎研究，曾发表《鳗鱼的生殖腺的形态与构造》（）、《八目鳗神经节细胞》（）、《蝲蛄的神经纤维及神经细胞的结构》（）、《神经系统的基本结构》（）等论文。 现在开始转向人类中枢神经系统的研究。弗洛伊德在著名神经学家梅纳特和布吕克的领导下，先后研究了神经纤维、神经细胞、神经错乱，以及他独自研究麻醉神经的可卡因，均取得重要的成果。 弗洛伊德在其《自传》中说：“从某种意义而言，我对于原先起跑的那一线工作已失去了兴趣，布吕克为我指定的题目是最低等的鱼类的脊椎研究。如今，我开始转而去研究人类的中枢神经系统……而我之所以选延脑作为我的唯一研究对象，其实也表明了我的发展的连贯性。和我初入大学时无所不学的情形相反，我如今却产生专注于一项工作、一个专题的倾向，而且这个倾向一直继续下去…… 这时，我又恢复到以前在生理实验室时那样，起劲地在脑解剖研究里工作。在这些年里，我发表了好些有关延脑内神经核及神经通路的研究论文…… 从实用的观点看来，脑解剖研究绝不比生理学好，再加上我考虑到材料来源问题，所以，我就转而开始研究神经系统的疾病。在那时候的维也纳，还很少有这一医学分支的专家，所以可资研医院的各个科，而且也没有学习研究这方面学问的适当机会，只好靠无师自通的方法去学习。即使是不久前，因关于大脑功能定位著述而得到提升的诺斯纳格，也未能将神经病理学（neuropathology）和医学的其他分支区别开来……以后的几年里，在继续担任住院医师期间，我发表了多篇神经系统器质性疾病的临床观察报告，渐渐地对这方面的疾病已能驾轻就熟，甚至已能很准确地指出在延脑中的病灶位置，使得病理解剖先生们对我的临床分析毫无补充的余地。同时，我又是在维也纳第一个把诊断为急性多发性神经炎的病人送请病理解剖的人。” 由于弗洛伊德在神经组织学和临床治疗方面的成绩显著，年9月，他被任命为维也纳大学医学院神经病理学讲师。须知，当时医院没有几位教授，全是由40名助理医师撑起来的，其中一等助理医师10名，像弗洛伊德这样的二等助理医师有30名。二等助理医师从申请讲师到批准需一年之久。根据德国和奥地利的规定，弗洛伊德所担任的只是无报酬的讲师职务，这种职务的讲师无权参加系里召集的会议，也不付给工资。他只能为一些医学系班级主持供学生选修的专题。任这一职务的教师虽然没有报酬，但往往很受尊敬。一般来说，只有在某些方面有所专长的学者才有资格担任这种职务；而且只有任这一职务不久才有晋升教授的希望。不仅如此，还因为只有当上了讲师，才能开办第一流的私人诊所，并能享有在大学开设讲座的特权。年1月21日弗洛伊德递交的讲师申请书写道：“如果学院尊敬的教授们能授予我神经病专业的讲师职称，我将从两个方面促进人体病理学的这一分支的教学……”布吕克教授主动要求由他来审查弗洛伊德的工作并起草提名报告。他写道：“弗洛伊德博士撰写的显微解剖学论文中的结论已经得到了广泛的承认……他受过良好的全面教育，性格文静而严肃，在神经解剖领域是一位出色的工作者，头脑敏捷，思路清晰，对本专业各种文献有广博的知识，掌握了严谨的演绎法，具有很高的文字表达的组织才能……”接着，诺斯纳格教授和梅纳特教授在布吕克教授的推荐书上热情地签了名。他们三位教授组成资格审查委员会，可能因为他是犹太人的关系，故弗洛伊德以19比3选票获得了讲师的职称。 （三）两度到法国巴黎和南锡深造 年初，有一次出国留学的机会，竞争相当激烈，最后剩下了三个人：西格蒙德·弗洛伊德博士、弗里德里希·迪默尔（FriedrichDiemel）博士、尤利乌斯·霍亨内格（JuniusHochenegg）博士。迪默尔是私人讲师和第二眼科的助手，霍亨内格在外科工作。已经到5月末，医学院院委会关于出国奖学金的人选，还难以决定。不少教授和朋友给弗洛伊德以帮助，特别是布吕克教授给以极大的支持，才以13比9选票赢得了出国奖学金。弗莱施尔祝贺他时说：“……争夺奖学金的斗争非常激烈。你取胜的关键是布吕克教授为你动了感情。他说你是全大学多年来最优秀的科学家，他的讲话打动了所有在场的人。大家从来没见布吕克教授这样激动过，这样坚信自己的正确。他坚持要求院委会把这笔奖学金（弗罗林）授给你，因为你同巴黎的沙可一起工作一定会产生十分重要的成果。” 年10月初，弗洛伊德来到法国巴黎的萨尔拜特里尔（Salpetriere）医院，向精神病学大师沙可学习。 萨尔拜特里尔原是一个精神病病人的收容所，自年沙可博士担任医院医务处主任以后，才逐渐建成被誉为“神经病学家圣地”医院和科研中心。该院占地74英亩，高墙围绕之中有45幢独立的大楼，设备齐全，附有门诊，长期容纳0名患者。 弗洛伊德赴法留学时刚29岁，而沙可教授已年近六旬。沙可生于法国巴黎，年获巴黎大学医学博士学位。医院建立精神病诊疗所，闻名欧洲，求医甚多。年和年先后当选法国医学科学院院士。年任第一届国际心理学大会名誉主席。著有《神经系统讲义》（~）、《沙可全集》（~）等。 医院门诊部主任彼尔·马利（BillMarley）博士，把维也纳神经病学专家本尼迪克特（Benedikt）的介绍信递给沙可时，他热情地把弗洛伊德带到办公室，医院的概况，并建议和门诊部主任制订工作计划。 在半年多的留学中，主要工作有三项： 一是参加会诊。医生都要参加每周例行的实习医生会诊。会诊室是一套单独隔开的对外的门诊室，凡是首次来就医的新病人都在这里诊察。该室有十几位医生围成半圆形坐在一张检查台前，检查台后面坐着门诊部主任马利博士，沙可一进门，所有助手和访问医生立刻起立。当病人一个个脱下衣服露出他们的疾患部位后，沙可进行诊断。会诊患者的病都不是那种明显的、普通的疾病，他们事先都经过马利博士和巴金斯基博士仔细诊察，以确保这些病例都是既有趣又复杂的病症。沙可会诊时，首先向患者询问一番，搞清疾病产生的背景，把各种症状归入不同的神经病类别，然后作出诊断，提出治疗方案。 在对突眼性甲状腺肿、失语症（aphasia）、进行性肌肉萎缩病等各种疾病会诊时，弗洛伊德原以为自己在神经病学方面已经算得上训练有素，但仍怀着敬畏的心情倾听着沙可对各种类似的病例做出自己独到的分析，对疾病的本质及其病因提出具有创见性的理论。当沙可断定自己的判断有误时，他就马上承认，然后提出修正意见。不仅如此，当病人一个接一个地接受会诊时，所有助手和访问医生都可以随便打断沙可教授的话，提出疑问，进行反驳，或者表达相悖的观点。这在说德语的国家是闻所未闻的，在那些国家，教授就是神灵，他的诊断根本不容怀疑。一位柏林来的访问医生打断了沙可教授的话说：“可是，沙可先生，你所说的和杨—赫尔姆霍茨理论相矛盾呀。”沙可回答说：“理论当然好，但它不能阻挡事实说话。” 沙可会诊后，走到围成半圆坐着的医生们中间，离弗洛伊德很近，他想了想说：“一个人能得到最大满足莫过于亲眼看见新的东西。就是说认识到某种东西是新的。我们必须当明眼人，我们必须看、看、再看，直到最终看清事物的真相。我毫不惭愧地向诸位同仁承认，今天我在病人身上能够看到过去三十年来一直没有看到的东西。一个医生怎么能只看见自己学过的东西？这样下去医学就会僵化。我们必须去看、必须看见，我们必须反复思考、不断反省。我们必须让自己的思想朝着症状指引的任何方向自由驰骋。”因此，令弗洛伊德赞叹的是，沙可会诊中充满民主平等、集思广益、开拓创新的精神。 二是研究病例。沙可把患者带到办公室来进行认真的临床研究，把上千种病例分门别类，细致入微地分析它们之间的区别，然后把病人分别送到各个专门的病房里。多年来，沙可记下了数以百计、数以千计的病例，发表了许多论文和著作，详述了震颤麻痹症、进行性风湿症、动脉痉挛症、关节损害症、脊椎癌症、尿酸对关节炎的影响，以及后来以沙可命名的肌肉萎缩症。弗洛伊德听说有人这样评价沙可：“他对人体的探索相当于伽利略对天体，哥伦布对海洋，达尔文对动植物的探索。” 弗洛伊德和沙可一起到病房观察病人时，看到沙可在每张病床前停下来交谈几句，打量一番患者脸上痴呆的表情，他立刻意识到这些病人中的许多人已住院多年。虽然有些病例无法治愈，但沙可的研究至少使许多人的病情得到了一定程度的控制。在病床间，沙可低声告诉弗洛伊德每个患者的病例，如各种瘫痪症、脑溢血、动脉瘤、运动失调……在弗洛伊德看来，沙可观察几十年、研究几千病例的那种锲而不舍、执着探索、洞察入微的精神，不仅是高尚医德和医风的表征，而且也是高超医疗技艺的表现。当弗洛伊德告诉沙可教授“您被认为是神经病学的艺术家”的时候，他回答说：“他们是说我有所谓的第六感官？我告诉你这第六感官是什么，弗洛伊德先生，这是一种高度诚实的知觉，依靠多年严格的观察和探索，提出前人未提过的问题并寻求其答案。” 三是听讲座。沙可第一天见面就对弗洛伊德认真地说：“你对这些病例已经有所了解，弗洛伊德先生，可你还得听我的基础课：从萨尔拜特里尔返回维也纳时你必须成为一个‘visuel’（明眼人）。” 沙可在大礼堂每周做一次讲座。礼堂后墙上挂着一幅油画，画的是年法国精神病学先驱皮内尔（PhilippePinel，~）在萨尔拜特里尔为精神病人打开枷锁。沙可的讲座在巴黎最受欢迎，吸引了大批医科学生、医生和对科学感兴趣的普通听众。整个礼堂座无虚席，连讲台两侧、沙可的背后都挤满了医科学生。 沙可对讲座的准备十分认真。他的讲稿先在助手面前预讲，然后通过大家分析讨论对各种医学术语做了修订。沙可的讲座理论前沿、内涵丰厚、资料新颖、生动活泼。沙可经常从德国、英国、意大利和美国的医学期刊上援引大量的论据来论证自己的发现，并尽量采用各种直观教具如人体塑像、石膏模型、图表等。弗洛伊德回想起在维也纳听过的那些条理不清、令人厌倦的讲座，就更加钦佩沙可的讲座力避陈词滥调，以及他所主张的医学文献能够像文学作品一样优美生动的大胆见解。 半年多来，在医院留学期间，沙可对癔症、催眠术和性病因的研究，使弗洛伊德大感兴趣，颇有收获。弗洛伊德在给玛莎的信中写道：“再没有别人如此深刻地影响着我，不管我自己是否认识到这个种子会长出丰硕的成果，反正沙可已成为了我最尊敬的一个学者。” 一是癔症观。有一天，沙可走进演讲堂，宣布他讲的题目是《男性癔症》。这对维也纳大学弗洛伊德讲师来说，简直是不可理解的。癔症音译“歇斯底里”，hysteria一词的词根“hysteron”，就是“子宫”。弗洛伊德学医这么多年，一直听说癔症只有女患者。医学界传统上把歇斯底里看作是妇女病，即因“子宫倒错”或“阴蒂”（clitoris）病症所引起。沙可这一创见，在讲演时引用大量病例为佐证。例如，马车夫波尔兹（Bolze），男性，25岁，一次事故，摔伤了右肩和右胳膊，但无外伤。6日后，马车夫波尔兹彻底瘫痪，起床后发现右臂一动不动地悬挂着，除了手指之外哪儿都不能活动。这个胳膊已无疼痛和冷热感觉。虽然我们了解的症状是肩膀和胳膊的运动彻底麻痹，皮肤感觉完全丧失，但肌肉反射正常，肩膀和胳膊没有受到生理性伤害，因此沙可诊断不是真正的麻痹症，而是癔症性瘫痪。就是说，那起事故使马车夫受到惊吓，运动麻痹其实是那次惊吓、那个精神创伤所致，而不是胳膊上的生理损伤所致。 后来，当马车夫波尔兹要出院时，弗洛伊德小声对沙可说：“病人根本就没瘫痪。”沙可回答道：“噢，可他确实瘫痪过！”看到弗洛伊德有些惑然，又说：“也许是由神经系统的某种微小损伤，加上从高处摔下来这一心理创伤所引起的，后来又被另一心理创伤治好了，也就是使他非得挥动双臂威胁对方的那么强烈的愤怒。”弗洛伊德不安地问：“沙可先生，我们是不是已经进入了心理学的领域，而不是生理疾病的领域？波尔兹的病是不是心理作用造成的？”沙可严厉回答：“波尔兹的癔症性瘫痪是生理病，产生于大脑皮层损失，主要是在控制手臂运动的区域，但是从本质上说又不是整体器质性病变。”后来，弗洛伊德曾问过门诊部主任马利先生，得知死于癔症瘫痪者尸检并没有发现器质性损伤。这时，弗洛伊德无奈地说：“是什么原因使某些人遭遇不太重大的事故之后变成癔症瘫痪者，而其他人却安然无恙？”马利说：“神经系统的遗传性脆弱。” 弗洛伊德认真研读了沙可教授有关癔症的各种论著，走医院的各个病房，研究了各种类型的癔症，撰写一篇《癔症性与机体性症状学的比较》的论文。其中，他把机体性界定为“脊椎组织或大脑的生理损伤”，把癔症性界定为“表现性瘫痪”，因为它表现了一种观念，而不是机体损伤或疾病造成的创伤。其目的是要决定两种起因不同的瘫痪，即生理性瘫痪和精神性瘫痪，是否造成了瘫痪本身性质上的差异。 弗洛伊德想说明三点：（1）癔症性瘫痪可以孤立发生于身体某一部位，如胳膊，其他部分不受影响，而机体性瘫痪则是由脑疾病造成，所以通常是扩散性的；（2）在癔症性瘫痪中，更为显著的是感觉变化；（3）大脑瘫痪的运动变化分布可以用解剖学来解释和理解，而在癔症性瘫痪和癔症的其他表现中，解剖学解释似乎不复存在，因为它的变化来自观念、观察和想象。因此，弗洛伊德认为，癔症性瘫痪是依据患者对癔症的界限的观念来确定的。 可见，弗洛伊德与沙可教授的分歧在于：沙可坚信癔症性瘫痪是由神经系统的损伤造成，哪怕是很微小的损伤；只有当某种情绪强烈上升，终于克服或治愈了那个损伤，瘫痪才可能消除。例如波尔兹病例。弗洛伊德对此有所怀疑，因为从来没有人在活着的或死去的癔症性瘫痪人身上发现过大脑损伤，损伤存在于观念意识之中。 当沙可知道弗洛伊德上述的想法时说：“你的想法不错。我自己并不能接受你的推论或结论，但我也不反对。我认为这些想法也许是值得深入探讨的。”弗洛伊德说：“您能赞许，我真太高兴了。”沙可说：“不，不，不是赞许，是同意。材料整理完后把稿子送到我这儿来。我要在我编的《神经病学史料》上发表。” 二是催眠观。沙可早年以独创精神推行过催眠术，把它描述成“只能在癔症患者身上人为地引起的精神神经症”（psychoneuroses）（即“神经症”，此词现已不用），并记录下他的临床发现。沙可使曾被当作江湖骗子的催眠术，再次在医学界得到尊重。不过，他只是对催眠术的本质奇迹分类做过研究，还没有用催眠暗示法进行过治疗。沙可的助手们曾在巴宾斯基博士指导下，对四名女癔症患者实施催眠。然后，沙可把这一催眠划分为三个阶段：第一阶段为嗜眠阶段，他解释了嗜眠状态与真正的睡眠之间的关系和区别。第二阶段为僵直性昏厥阶段，她四肢极其僵硬，对刺激毫无反应，连针刺也不例外；皮肤失去血色，呼吸变慢。他可以使她进入任何一种麻痹姿势，把她的胳膊、腿、背、脖子和手僵硬地蜷缩起来，使她闭上眼睛狠狠地往后仰，形成“最大弓形”，而不摔倒。第三阶段为放松睡眠阶段，当他唤醒病人时，她身上还带有嗜眠阶段的痕迹，但已毫无麻痹姿势的影子。她能流畅地回答问题。弗洛伊德隐约地觉得沙可只是做示范，并没有试图解释这种现象。比如，引起这种现象的原因是什么？催眠状态中的活动只是单纯生理性的吗？当身体摆出各种奇形怪状的蜷缩姿势时是否还受自身控制？或者，是不是沙可在这些癔症患者身上发掘了另一种力量？可见，沙可对催眠术尚处于讲演、实验层面，还未有成为临床治疗的有效工具。 三是性病因观。有一天，弗洛伊德和巴黎大学法医学教授布罗阿代尔（P.C.H.Brouardel，~）两人被沙可讲的一件非常有趣的诊断所吸引：一对年轻的夫妇专程赶到巴黎找他求医——女的患有严重的精神神经症，男的不是患有阳痿就是性无能（sexualimpotence）。布罗阿代尔吃惊地问：“沙可先生，难道您是说那位妻子的病很有可能是丈夫引起的？”沙可用十分有力的语气大声答道：“在这类病例中，它总是涉及生殖器的问题——总是！总是！总是。” 弗洛伊德在同样感到惊诧时，回想起布洛伊尔三年前所谈到类似的事情。一天晚上他们从弗莱施尔家回来，路上有一位病人的丈夫叫住布洛伊尔打听他妻子的病情。布洛伊尔大声说出他对这位妻子的怪诞行为的看法：“这种病一直是洞房里的秘密，夫妻床上的秘密。”这两位神经病学权威的话，当时弗洛伊德并没有真正理解“到底是什么意涵”。他觉得自己读过的医学书和见过的病例根本没有这样的内容，其结论有何依据呢？尽管如此，但是对弗洛伊德整个思想发展来看还是有重要影响的。美国著名心理学史家舒尔茨（DuaneP.Schultz）指出：“对弗洛伊德说来，这种评论是一种启发性的和能感动人的见识；此后他对病人的性问题的暗示特别加以注意。” 在法国留学期间，弗洛伊德还撰写多篇手稿，如提交维也纳医生协会的留学报告，他的《神经病理学导论》的笔记，刚开头几页的关于催眠术的论文，维也纳神经病学文献摘要，儿童神经病学文献摘要等。此外，他于年将沙可的论文《神经系统疾病讲义》译成德文发表。 关于在法国的学习，弗洛伊德后来在其《自传》中曾总结说：“沙可那时讲授的知识，今天看来并不一定完全适用：其中有些已有疑义，有些已被时间所淘汰。可是还有相当部分保留下来，在科学的宝库中找到了一席永久的位置。” 年4月返国后，6月接到政府公函：后备役军人弗洛伊德博士中尉，应从8月10日至9月10日入伍服役一个月。本来7年前在大学学习期间，他在医院医院已经服过一年兵役，官阶升至联队医官。他还利用当时的闲暇时间翻译了英国哲学家、经济学家约翰·穆勒（JohnStuartMill，~）的五篇论文，主要涉及社会问题以及柏拉图的哲学，所以收获还不少。而这次心情却不同。一是私人诊所刚刚开业不久，二是正筹备要结婚，三是再过几个月超过30岁就免除兵役。这次服役的任务是负责演习期间部队的医疗工作。其间，弗洛伊德除了给“炸”伤的士兵，痢疾、中暑、踝骨扭伤等患者治疗外，还治好了一例引起士兵慌乱的震颤麻痹症即癔症。此外，他还举办战地卫生讲座，并按指挥官的命令将讲座的内容译成捷克语。弗洛伊德被提升为上尉。一个月服役结束时，检查团对他评价很高，不但表彰了他出色的医务工作，而且还赞扬了他对这场演习和整个奥匈军队的积极态度。 开始行医时，弗洛伊德治疗的病种较多，后来逐渐集中于精神神经症特别是癔症的治疗。其原因在于，对于一个大城市私人开业的医生来说，治疗器质性疾病（organicillness）的前景非常有限，而神经症（neurosis）患者人数成倍增长，难以解除疾苦，到处急切求医。显然，这有助于私人诊所事业的发展。弗洛伊德在行医的头几年，除了偶尔无系统地使用心理治疗方法以外，他把催眠暗示（hypnoticsuggestion）作为主要的治疗手段。弗洛伊德说：“催眠术使我第一次尝到给他人带来希望的乐趣；同时，自己能够享有奇迹创造者的美誉，也是一种极大的荣耀。”不过，他也发现催眠法的缺陷：第一，无法对所有的患者施行催眠；第二，无法把个别病人催眠到所期望的深度。 弗洛伊德抱着完善催眠技术的愿望，于年7月赴法国南锡学派去实地考察几周伯恩海姆和李厄保所采用的催眠疗法。 南锡位于法国东北部边境，从12世纪起一直是洛林的首府。李厄保（Ambroist—AugusteLiebeault，~）是法国精神病理学家，南锡学派的创始人，生于法国缪士省。年获斯特拉斯堡大学医学博士学位。毕业后一直做乡村医生。对患者爱护备至，被称为“慈父李厄保”。年起开始研究催眠术，并且是第一位正式应用催眠术给病人治病的人。年定居南锡，继续运用催眠术治疗神经症。他治疗一般疾病时收费，但对同意接受催眠治疗的病人一律免费。李厄保虽对催眠术的理论研究兴趣不浓，但却重视将催眠用于精神障碍治疗的方法，开心理治疗之先河。 继承李厄保事业的法国南锡的一个开业医生伯恩海姆（HippolyteBernheim，~），他是法国神经病学家。生于阿尔萨斯，在斯特拉斯堡大学获得医学博士。刚开始行医不久就迁居到邻近的南锡。在他作为神经病学家的25年中，上门求医病人一直逐年增加，医院主持门诊部的工作，并成为医学院的教学骨干。和著名神经病学家梅纳特一样，他早年在大学附属精神病院也从事过一段治疗工作。 弗洛伊德知道伯恩海姆在六年前由于一个偶然的机会而研究起催眠术来的。当时他无法治愈一个坐骨神经痛患者的痼疾，便领着患者到李厄保乡村医生的户外花园。李厄保这个人可以说一半是天才，一半是神秘主义者，南锡医学院有些人还说他一半是江湖郎中。不过无论如何，李厄保前后只施用了三次催眠暗示就把病人治好了。后来，伯恩海姆又带过几个病人去请教，李厄保每次都能在很大程度上减轻他们的痛苦，有时还能妙手回春，为他们彻底治愈。于是，伯恩海姆转而相信催眠术，并成为南锡学派的领导人。他进一步发展了布雷德（JamesBraid，约~）关于催眠是一种暗示的理论。其主要论文有：《催眠和清醒时的暗示》（）、《治疗学中的暗示及其应用》（）、《有关法医和精神病报告中的催眠和暗示》（）等。伯恩海姆和李厄保创办了一家诊所，即所谓的南锡学派。 伯恩海姆教授对弗洛伊德的来访表示欢迎，并感谢他把自己的论著《暗示及其治疗作用》于年译成德文发表。年，弗洛伊德还把伯恩海姆的《暗示研究》一文译成德文发表。各科主任都热情接待了他，并听说弗洛伊德翻译过伯恩海姆、沙可的论著，对此表示赞赏。 弗洛伊德以访问学者的身份在南锡逗留了三个星期，细心地观察李厄保和伯恩海姆两位大师诊治了几十个性质不同的病例，如手麻痹、书写痉挛、双腿瘫痪（肺炎引起）、上腹痛、坐骨神经痛、面部抽搐、各种古怪的癫痫发作，以及视力损伤、呕吐、失眠、食欲不振、忧郁症等等，详尽地记下了每一个病例和病人几个星期的恢复情况，以及关于他们的疾病有无最终或永久治愈可能的愈后资料，同时还对取得现有成果的过程和原因提出了自己的看法。 在向南锡学派学习过程中，弗洛伊德获得不少启示。首先，对催眠术的实质有了进一步的理解。弗洛伊德在伯恩海姆著作的译序中指出：伯恩海姆医生的成就在于“把催眠状态与正常的精神生活和睡眠这些司空见惯的生活现象联系起来，从而剥去了催眠术的神秘外衣，使人们对它不再感到陌生……‘暗示’是催眠的核心，也是入门的钥匙。”他声称对于那种认为催眠术仍然笼罩在梅纳特教授所说的“荒谬的光晕”之中的观点，该书无疑是一次毁灭性的打击，读后能使人耳目一新。 其次，对实施催眠的必备条件亦更加明确。南锡学派认为催眠术不适合各种疾病的患者，医院里各科主任的彻底检查，并且确定没有器质性疾病，也没有身体原因引起的疾病时，才允许把患者送到催眠诊所治疗。他们要求一切医护人员都不许会见病人，或指示病人做这做那。 再次，对催眠的机理有了深入的思考。弗洛伊德深感催眠术有一个空白亟须填补，这就是深入探究催眠术的机理，从理论上阐明其因果关系。那个27岁的已婚的妇女为什么会患痢疾？难道是因为和丈夫打架，或者说，对婚姻“恶心透了”的缘故吗？那个11岁的男孩为什么还要尿床？难道仅仅是懒吗？那个60岁的老木匠为什么会半身不遂？难道是因为害怕爬梯子吗？他已经爬了40年的梯子，为什么忽然就害怕了呢？弗洛伊德提出的这一系列为什么的机理性问题，过去沙可的回答是，“不，那里没什么明堂”，而今天在南锡派（Nancyschool）那里也“找不到什么理论和假设”，伯恩海姆直截了当地说：“我们的工作就是治病，医院不就是为了这个目的吗？”当看到伯恩海姆在病人身上所作的惊人实验后，弗洛伊德在其《自传》中反思道：“由此我得到了一个最深刻的印象：很可能在人的意识之后，还有一个相当有力的精神过程尚未被发现”。 最后，对催眠术的局限有了进一步的认识。弗洛伊德考虑对治疗更有益处，曾说服一个癔症患者一起去南锡。这位女士出身高贵、天资聪颖，谁也治不好她的病，于是被转到他的手里。通过采用催眠术使她的病情虽有好转，但经常出现反复。弗洛伊德认为这是因为她的催眠状态还未达到记忆缺失的梦游阶段。到了南锡，伯恩海姆做了好几次努力，试图在她身上达到这一深度，但也失败了。伯恩海姆坦率地说，他医院里获得成功，而对他私人收治的患者却不太管用。由此弗洛伊德认为，催眠疗法的作用是有限的。针对这种情况，弗洛伊德曾向李厄保和伯恩海姆两位大师介绍过布洛伊尔医生首先使用的新的谈疗法（talkingcure）。他们的回答是：“我们的疗法，非常有效！”编辑：亓国正校审：加艳琼预览时标签不可点
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