精神障碍诊疗规范第一章之十五

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精神障碍诊疗规范

第1章

器质性精神障碍

第七节中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍（3）

二、HIV感染所致的精神行为障碍

（一）概述

HIV感染是一种慢性传染病。截至年底，我国报告的HIV/AIDS患者为例，当年新发现HIV/AIDS患者例，当年报告死亡例。HIV感染及其继发出现的机会性感染、肿瘤、脑血管疾病和药物治疗的副作用等会引起以神经认知障碍为主的精神障碍。患者的心理、社会因素亦可影响精神症状的发生、发展。其中，HIV感染所致神经认知障碍在HIV感染者中的患病率为15%～50%。

（二）病理、病因及发病机制

HIV对中枢神经系统损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎症反应。HIV具有嗜神经特性，在HIV感染的急性期，大量携带病毒的淋巴细胞和巨噬细胞移行穿过血脑屏障进入中枢神经系统，一是导致免疫功能降低，二是HIV感染性脑炎。HIV进入大脑后，由于病毒并不引起巨噬细胞死亡，可长期潜伏于受感染的细胞中，并继续感染小胶质细胞和少量的星形胶质细胞，产生以血管周围多核巨细胞形成为主要表现的脑炎（称为HIV脑炎），并有神经突触减少，以及神经元和星形胶质细胞凋亡等病理改变。这些病理改变在大脑各部位产生的影响不尽相同，对基底节、脑干、深部白质区、额颞叶和海马沟回等损害可能更加突出。HIV所致中枢感染最终会造成脑室扩大、海马萎缩、基底节体积减小和白质病变，产生神经认知功能损害为主的精神行为症状，并随着免疫功能的降低、合并感染、抗病毒治疗的副作用等越发严重。

（三）临床特征与评估

1．临床特征

基于HIV的病理改变及可能的心理、社会因素影响，患者可表现出一系列精神、心理症状。

（1）认知障碍：HIV相关性神经认知障碍为皮质下痴呆，发病一般较隐袭，在疾病早期表现为注意力不集中、反应迟钝、阅读和理解障碍、表情减少等，此后会出现步态不稳、震颤、以及精细动作能力下降。发展到痴呆的患者出现更广泛的功能障碍，常伴有肌病和外周神经病变，并出现明显的性格改变和行为异常。患者常对自身的认知障碍有清醒的认识，不伴有失语症和失用症。

（2）谵妄：脑部HIV感染、治疗艾滋病的药物、继发性感染等均可能引起谵妄症状。

（3）心境障碍：情绪低落在HIV/AIDS患者中很常见。严重者可出现自杀行为、严重的精神运动性抑制，也可出现躁狂样和类分裂样症状。

（4）焦虑障碍：焦虑症状在感染者和患者中有较高的发生率，包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等，这既可能是HIV感染所引起，也可能是心理、躯体及医疗状况（内分泌紊乱、药物副作用等）引起。

（5）睡眠障碍：在HIV感染者及患者中同样常见，也包括抗病毒治疗药物所导致的不良反应，如噩梦增加，可极大地影响患者的生活质量。

2.临床评估

建议对患者进行以下评估：

（1）完整的体格检查包括神经科检查。

（2）精神状况检查。

（3）神经认知及心理评估：目前推荐对神经认知功能进行评估，包括语言、注意力、抽象思维、记忆力、理解力、感觉功能和运动技能。推荐的单个神经心理测验包括霍普金斯词语学习测验、简明视觉记忆力测验、数字符号测验、符号搜寻测验、连线测验、颜色连线测验、空间记忆广度测验、定步调听觉连续加法测验、词语流畅性测验、Stroop色词测验、威斯康辛卡片分类测验及沟槽钉板测验。推荐的成套心理测验包括国际HIV痴呆量表、蒙特利尔认知评估。情绪评估量表：自评量表常用宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表，他评量表常用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表；整体症状评估量表：症状自评量表；个性或人格量表：艾森克人格问卷、明尼苏达人格测试等。

（4）实验室检查：HIV/AIDS的实验室检查主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。血常规、炎症指标、生化、甲状腺功能、维生素B12及叶酸、贫血、神经梅毒等检查可以帮助除外其他感染及可能影响认知功能的疾病。

（5）影像学检查：推荐MRI除外脑血管病变、其他颅内占位性改变。

原著信息：《精神障碍诊疗规范》（年版）

版权归原作者所有，侵删歉

图片

刘义俊

文字

高燕

编辑

朱思鸣

—完—