图表震颤种类多难以鉴别一文教你全理清

导读

震颤是一种身体部位的不自主、有节奏的振荡运动，是最常见的运动障碍之一。不过，目前并没有标准的测试来区分常见类型的震颤，这可能会使评估具有挑战性。但是，根据具体病因不同，预后和具体治疗计划的差异也很大，引起确定潜在病因是很重要的。本文将对常见震颤类型和诊断流程进行介绍。

根据患者的震颤表现，可以将震颤分为静止性震颤和动作性震颤。静止性震颤发生在放松的身体部位，例如当把手臂放在椅子扶手上休息时，通常由于精神压力因素或另一个身体部位的运动而增强，通过自主运动而减弱。而大多数震颤则为动作性震颤，其随着自主肌肉收缩而发生，并可以细分为姿势性震颤、运动性震颤等（表1）。

如上表所述，根据发生的原因，震颤还可分为特发性、生理性、小脑性、肌张力障碍性和药物诱发性震颤等。下文将对不同原因引起的震颤进行详细介绍，以助大家根据震颤特征找出病因。

所有人都有无症状的生理性震颤，这是一种低振幅、高频率的震颤，在休息和动作期间出现。在焦虑、压力、某些药物和代谢状态之下，这种震颤可以增强，因此焦虑状态、药物使用、咖啡因摄入或疲劳的患者，其震颤很可能是生理性的，而无需进一步检测。

特发性震颤是最常见的病理性震颤，累及0.4%～6%的人群，在大约一半的病例中以常染色体显性方式遗传。这是一种动作性震颤，多为运动性震颤，不过相关报道认为其也可能表现为姿势性震颤，甚至也有散发性静止性震颤的报道。

当特发性震颤患者将双手平举时，其腕部和手部的震颤是最为明显的，不过也会累及头部和下肢，语音也可能受到影响，通常为双侧，并且对日常生活造成干扰。尽管患者可能早期出现症状，但特发性震颤往往进展缓慢，大多数患者在60～69岁之前不会寻求治疗。

不过需要注意的是，在初步诊断为特发性震颤的患者中，30%～50%的患者在进一步评估后最终会得到完全不同的诊断。特发性震颤是基于典型症状和震颤特征而做出的临床诊断，通常没有其他神经系统检查结果，因此，有时这种震颤是一种排除性的诊断。

帕金森病是一种以震颤、运动迟缓、强直和姿势不稳为特征的临床综合征。另外，各种药物也可以通过阻断或消耗多巴胺水平引起帕金森综合征。

大约70%的帕金森病患者表现为静止性震颤，通常为单侧，在静止时出现，自主运动时消失。典型的症状从手指的低频率搓丸样震颤开始，进展到前臂的旋前/旋后和肘屈/伸展，也可能累及到腿部和下巴。帕金森性震颤可以在保持一定姿势后重新出现，这可能会引起诊断的混乱。

可以导致震颤的药物多种多样（表2）。对于新发性震颤的患者，应该进行全面的药物审查，并要特别注意在震颤发作前开始使用的药物。刺激交感神经系统的药物和精神病治疗药物是最有可能导致姿势性震颤的。如果发现了可疑的用药，临床上允许的情况下应当尝试停药。

代谢性震颤的特征和原因各不相同，此类患者可能的病因包括肝性脑病、低钙血症、低血糖、低钠血症、低镁血症、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进和维生素B12缺乏，应根据情况选择恰当的进一步辅助检查。

典型的小脑性震颤表现为致残的低频、缓慢的意向性或姿势性震颤，通常由多发性硬化的小脑斑块、卒中或脑干肿瘤引起。大多数患者还有其他小脑功能障碍的神经系统症状，包括指鼻试验显示辨距不良、跟膝胫试验显示协同困难、肌张力低下。

鉴别器质性震颤和心因性震颤可能并不容易。心因性震颤的特征是突然发作，自发缓解，震颤本身的位置和频率特征可变，分心时可消失。通常情况下，震颤之前会有一个生活压力事件。

肌张力障碍性震颤相对罕见，发病率仅0.03%，通常发生在50岁以下的患者。震颤通常是不规则且生涩的，某些特定的手或手臂的位置可以消除震颤。此外，肌张力障碍的其他征兆（如手腕的异常屈曲）始终存在。

Wilson病是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，常出现于5岁至40岁的群体中，有时伴有扑翼样震颤。年轻患者出现震颤时，应考虑测定血清铜蓝蛋白水平和24小时尿铜排泄，以排除这种可能危及生命的疾病。

表3列出了常见震颤综合征的临床特点。

诊断震颤一般需要从病史和体格检查中获得信息。虽然震颤综合征之间存在一定重叠和变异，但其内在特征通常可以提供关键的线索。诊断时首先要根据震颤的激活条件、位置和频率进行分类，然后有针对性地进行进一步检查。下面的流程图有助于对不同震颤进行鉴别。

Tips：

?静止性震颤通常是由帕金森病引起的，可以让患者把手放在膝盖上检查是否存在静止性震颤。

?累及头部的高频震颤更可能是特发性震颤，而非帕金森病震颤。

?老年患者出现逐渐发作的震颤更可能是帕金森病或特发性震颤。

?突然发生的震颤更可能是由药物、毒物、心因性原因引起的，在极少数情况下可能由脑瘤引起。

?对于新发震颤患者，应该全面了解其用药情况，并特别注意震颤发作前开始使用的药物。

?咖啡因的摄入和疲劳常常是使原发性震颤恶化的因素，而且原发性震颤几乎没有缓解因素。

?少量酒精（30～60g）可以暂时缓解特发性震颤，并且可以作为诊断的病史线索。

?震颤的评估还应包括与震颤综合征相关的其他症状和体征，如寻找肌张力障碍、小脑体征、全身疾病的征象等。

医脉通编译自：CrawfordP,ZimmrmanEE.Trmor:SortingThroughthDiffrntialDiagnosis[J].Amricanfamilyphysician,,97(3).