精神病理学21精神病理学第三

《精神病理学》第三篇精神症状选编6

deterioration衰退

这是一个常用而没有公认的精确描述的术语。精神分裂症的前身是早发性痴呆。由于此病并不导致痴呆，精神分裂症这个名词便取代了早发性痴呆而得到了公认。衰退主要用于描述精神分裂症晚期的缺陷状态，它不是痴呆，以人格改变为主，迄今尚无法使它逆转。精神分裂症的衰退表现为情感生活荒芜贫乏，意志严重减退，认知功能可以有各式各样的障碍或缺陷，但不是痴呆，在临床相中也不占突出地位。衰退意味着人格的严重改变和无法逆转，因此，临床医生不大情愿用它，正像法官只要可能尽量不判死刑一样。请参阅“缺陷综合征”条目。

实际困难在于，精神分裂症的慢性状态都有人格改变，都有一定程度的情感冷淡和意志削弱。那么，这种改变严重到什么程度和持续至少多久才叫做衰退呢?这显然是个人为的问题。也就是说，取决于精神卫生政策、设施和实际处理措施。政策、设施和处理方法不同，衰退和非衰退的分界线也就画得不一样。

disorientation定向障碍

定向力有三种：时间定向、地点定向和人物定向，指病人对时间、地点和人物的认知判断能力。如果这三方面都很好，我们便说病人的定向力完整，否则便有定向障碍。

正常人可以有短暂的定向障碍，尤其是时间定向。过春节一连好几天吃喝玩乐，可能会一下子弄不清楚是下午还是上午，有些中学生晚饭后很疲乏，倒在床上便睡，一觉醒来赶忙背起书包往外走，其实当时是晚上而不是早晨。这种情况在北京冬天容易发生，因为天亮很晚，学生早晨上学时还到处亮着灯。总起来可以看出，正确的时间定向有赖于连续的记忆和正常的生活节奏。如果没有情绪扰乱，也不是长时间专心致志于某件事，正常人的时间判断一般误差不会超过一小时。每逢星期日休息的职工和学生一般不会弄错今天是星期几。如果月份甚至年份和季常都弄不清楚，几乎总是表明有精神障碍。

地点定向主要取决于知觉。即使近记忆严重削弱的病人，一看病房里的摆设和医护人员的服装，医院里。如果环境里缺乏特殊的标志，地点定向障碍并不一定说明有精神障碍。

人物定向最不容易出错。连老婆也不认识的情况只见之于《笑林广记》和精神病人。

定向障碍，作为精神障碍的表现，主要见于四种情况：①急性精神病状态；②意识障碍；③痴呆；④严重记忆障碍。因此，在评定定向障碍时，我们必须分析：有无一般的知觉清晰度削弱，在多大程度上是由于近记忆障碍或智力损害，在多大程度上是由于妄想、幻觉或急性情绪紊乱干扰了认知活动。

所谓双重定向(doubleorientation)，病人既没有意识障碍和认知损害，也没有情绪紊乱，与正确定向同时并存的还有歪曲的定向，这通常是妄想所致。例如，病人说，医院实际是迫害他的特务机关；Capgrass症的冒充者妄想，性质与此相同。

dissociationsymptoms游离症状、分离症状

dissociation一般译作“分离”，因为与分离焦虑(separa—tionanxiety)中的分离相混，故改译为游离。

游离是P．Janet(转引自Jaspers，)在19世纪末首先提出来的一个关于心理机制的概念。他认为，歇斯底里的精神发作是“无意识”的心理活动，是从意识中游离出来的。尽管他关于“无意识”的概念与Freud的概念不同，这种解释仍然不可取，理由如下。

从描述上说，“意识到”(beconsciousof)和“觉察到”(beawareof)是同义语，“意识不到”和“觉察不到”也是同义语。所谓意识便是可以意识到或觉察到的心理，而所谓无意识便是意识不到或觉察不到的心理。这样说来，Janet的解释是自相矛盾的。在歇斯底里发作时，按他的解释，病人的活动是“无意识的”，但实际上病人此时可以觉察到他正在进行的活动，也就是对“无意识”活动可以“意识到”，这是自相矛盾的。与此类似，做梦被视为“无意识的”典型表现，可是当我们在做梦时能够“觉察到”梦中的心理活动，甚至醒后也能回忆，这等于说，我们能够“意识到”(即“觉察到”)做梦这种“无意识”活动。其实，我们不如把做梦和醒觉看做是两种不同的意识活动或状态，更加简单明了，并且也不会自相矛盾。与此类似，歇斯底里发作和正常状态也是两种不同的意识状态。

从描述的角度说，所谓游离症状就是意识改变状态(参看该条目)下的症状，或者，与意识改变状态直接相连的症状(如遗忘)。

正因为如此，我们认为人格解体不是游离症状。请参看“人格解体”及“真实感障碍”两条目。

按DSM一11I-R，除人格解体外，游离症状主要有三组：

(1)多重人格障碍(multiplepersonalitydisorder)。

(2)心因性漫游症。

(3)心因性遗忘症。

这里要指出，多重人格障碍是一个不恰当的名词，因为它与人格这个概念有混淆之嫌。本书不用这个名词，称之为“身份障碍”(详见另条)。

distractability随境转移

随境转移是注意的可转移性增高。这在躁狂病人表现得最突出。病人的注意很容易随环境中的变动(尤其是新鲜事的发生或某个人物的出现)而转移开。一旦被新事物所吸引，病人的注意便集中于该事物，但并不持久，很快又转移到另外的事物上去了。躁狂比较轻的时候，病人能够和别人作短时间有意义的交谈，或者有始有终地做一些简单的事。随着病情的加重，保持注意集中于一定事物的时间愈来愈短。严重时，病人的言语不连贯，也不能做任何一件事，甚至在大小便时，嘴里仍说个不停，手也在比划着。

随境转移也见于多种器质性精神障碍。器质性随境转移往往是被动的，病人不能集中注意于任何一件事物，因而精神活动显得支离破碎，很少能看出病人对事物的兴趣，行为的目标导向性也受到损害，这些都与轻躁狂大不相同。

随境转移这个中文译名并不准确，因为“境”指环境，但注意的转移并不一定与环境有联系，比较准确的译名是注意易转移。一位为幻听所苦的病人用力挥舞一下拳头，幻听便消失了，我们便说，这种幻听是容易转移的(distractabilityofthehallu—cination)。

Bonhoeffer(，转引自Jaspers，)描述了酒精中毒性谵妄病人错觉幻觉的易转移性。检查者使病人保持中等程度的注意，方法是主动和病人进行简单问答式交谈，此时知觉障碍便很少出现。如果不理病人，随他去，病人对环境不关心，错觉幻觉便大量出现。不过，当检查者迫使病人集中注意于视觉刺激时，视野中会出现许多错觉。

当急性精神病状态正在走向恢复，也许只有在病人注意内收时才出现幻觉，一旦注意被转移开，幻觉便消失了。有一位病人用唱歌对抗使他苦恼的幻听，取得了成功。从此，幻听一出现他便唱歌，也确能控制住幻听。

Kleist(，转引自Mayer—Gross，)首先发现运动可影响病人的思维活动。亨廷顿舞蹈症病人在交谈中注意很容易转移，这可以看作运动模式的不断改变对病人思维进程的影响。Maryer—Gross()认为，在不断改变的运动模式的背景上出现注意易转移性增高，是亨廷顿舞蹈症特征性的精神状态。

儿童多动症与注意障碍有密切联系。这种儿童有的很像轻躁狂的随境转移，有的则类似器质性被动易转移性增高，但多数介于这两个极端之间或者呈现某种混合状态。广义的儿童多动症是一个异源性类别，可以说明病儿注意障碍的多形性。

dream。typesof梦的类型

1．碎片型

内容杂乱而零碎，有如严重意识障碍时的思维言语，是不可理解的。梦者醒后对回忆无法叙述，只能说“乱七八糟”。醒后常感昏昏然或头部不适。酒醉后常有此种梦，神经症病人诉苦多梦者，其中相当部分属于此型。

2．生理决定型

如尿急者梦到找厕所，饥肠辘辘者梦到猛吃东西，肢体露在被外寒冷空气中而梦到行走于冰天雪地之中，等等。醒后对梦记忆犹新，仍有生理上的感知，这类梦在我国古籍中早有记载。睡眠中射精而梦到性交也属此类。

3．情节型

形式和内容宛如一段故事或一场戏，主要有：

(1)宣泄性的：梦中开会，狠批某人，激昂慷慨，获得掌声一片，醒后梦者感到很痛快，尽管知道只不过是一场梦。梦中所批判之人可视为梦者不满的人或事的象征或替身。

(2)表达性的：如俗话所说“做梦娶媳妇”，梦里升官发财、飞黄腾达，也属此类。它表达了梦者白天的欲望和追求，但梦者对此并不一定明确。

(3)焦虑性的：梦的内容是各种焦虑处境，如梦考试，对试题茫然不知，或梦亲人重病而十分焦急，或梦社交而发生十分尴尬的场面，如一起身裤子在屁股上撕开一大口子，等等。照例，梦者白天有程度轻重不等的焦虑事件或处境。

(4)训诫性的：这类梦的内容无异于对梦者敲响一次警钟。如梦中出手一击，把对手打翻在地，仔细察看，发现对手已死，接着被捕，绑赴刑场执行枪决，枪声一响，人便醒来，一身冷汗，心有余悸。梦者感到：“这是在警戒我，切不可鲁莽行事。”

(5)重演型：旧事在梦中重演，虽情节多少有些变化，但醒来后有“似曾相识”之感。此种梦可以有上述四种作用中的一种或几种，但一部分是焦虑性的，即相当于PTSD病人的“闪回”(flashback)。

(6)意义不显的：通常情节很简单，如梦到一个人独自在田野中散步，或自来水龙头在流水，或见到街上车水马龙，或片段的奇异场面(如从高处坠落，与焦虑梦不同在于并无焦虑情绪)，诸如此类。

用梦解释醒时的心理，或者，用醒时的心理去理解梦，这是精神分析和常识的区别所在。一般地，梦是黑白的而非彩色的，这跟梦境模糊、不甚清晰有关。精神分裂症病人不清楚，也问不出来，这跟病人对梦与现实不加或不能区别有关。

dysphoria心情恶劣

心情恶劣是一种短暂的发作状态，一般持续不过数日，在沮丧苦闷心情的背景上出现怨恨、敌意甚至狠毒。

典型的形式见之于某些人格障碍和癫痫病人。在以前的文献中，所谓癫痫人格很可能包括太多。Lombroso过分强调癫痫在犯罪中的重要性，大概与此有关。EEG发明以后，癫痫的诊断精确了。人们认识到，不少类似癫痫病人的人格和情绪障碍实际上与癫痫无关。

一部分心情恶劣的病人没有惹人注目的行为反常，本人也不找医生，自然被忽略了。另一部分病人有明显的行为反常。这主要有以下三种表现形式：

(1)漫游(fugueandfugue—likestates)。Heibronner(，转引自Jaspers，)认为，大多数漫游状态可以看作是对心情恶劣的病态反应，这可以是无缘无故突然发生的，也可以是环境中的小事情诱发的。

(2)自伤甚至自杀行为。

(3)攻击行为。心情恶劣病人的抱怨和敌意一般并无明确的目标或对象，但很可能由于偶然的事情而指向周围的某个人。这种病人特别容易激惹，小事可诱发狂怒(furor)。处于心情恶劣的癫痫病人是很危险的，他们有很高的攻击性。极其强烈的情绪暴发后可以有遗忘，但并不一定说明发作是癫痫性的，因为人格障碍完全有可能出现这种发作。

emotionalfragility情感脆弱

情感脆弱是一种脑器质性症状。典型的形式见于脑动脉硬化。

自控能力的损害是脑器质性病变的结果，这是不可理解的。脑动脉硬化病人长期保存着自知力，他们人格的重要部分即使到了疾病晚期仍然可以看得出来。因此，病人对精神功能进行性下降产生沮丧和悲观的心情，这种反应是可以理解的。他们容易受感动，而一旦流泪或发笑，便失控而暴发痛哭或大笑。有时，善意的朋友用病人过去的成就去安慰他们，却出人意料地引起病人十分伤感和痛哭不已。这和老年性痴呆病人几乎无法接触、情感淡漠或欣快、毫无自知力等是大不相同的。

情感脆弱的严重形式又叫做情绪失禁(emotionalinconti—nence)。

脑震荡或脑挫伤后不久可以有情感脆弱，但这种情况持续时间不长便逐渐被焦虑和易激惹所取代。病前人格和心理社会因素对外伤后持久的神经症性综合征起了重要作用。

equivalent等位症

等位症一词原来只用于癫痫，即癫痫等位症。它的意思是说，相当于一次大发作的其他形式的癫痫症状。据Mayer—Gross()，等位症指的是癫痫的精神症状，不论见于短暂的发作还是较持久的状态，也不论是单独出现还是与运动障碍或自主神经功能障碍同时发生。这主要有精神运动性发作和朦胧状态两种形式。

LopezIbor(，转引自Kielholz，)用类比推理提出抑郁等位症一语，用以标示多种不同的病理状态。这些病人虽然没有任何抑郁症状，但LopezIbor用他的所谓微现象学分析(microphenomenologicalanalysis)，把这些病理状态都解释为抑郁等位症。被LopezIbor称为抑郁等位症的有：头痛、股痛(meralgia)、“不安静的腿”(“restlesslegs”)、哮喘发作、反复发作的湿疹。抗抑郁剂有效被LopezIbor视为他的学说的一个证明。从国际性讨论(见Kielholz，)看来，大家都不同意LopezIbor的观点。关于抑郁症的诊断，下述两点是公认的：①诊断抑郁症必须存在心情低落或体现心情低落的精神症状，单纯躯体症状不能构成抑郁症诊断的根据；②抗抑郁剂有效不能作为抑郁症诊断的根据，因为除了提高情绪的作用以外，抗抑郁剂还有抗焦虑、止痛和改善睡眠的作用。因此，躯体症状因服用抗抑郁剂而减轻并不说明这些症状具有与抑郁同样的性质。无论如何，抑郁等位症不能作为一个诊断和分类的术语而用于临床，尽管有兴趣的人可以对它进行各种研究。

euphoria欣快症

欣快症的特点以及它和躁狂性心情高涨的区别，参看第4章4．2。

欣快症是一种器质性症状。多种毒品有致欣快作用。

欣快症常见于感染后，但很少被内科医生所注意，也不严重到请精神科医生会诊的程度。病人往往把自己的欣快症解释为重病不死而获得恢复后很自然的心情，只有少数敏于自我分析的病人才觉察到自己的这种情绪过于强烈而持久，连自己也说不出有什么理由。

在痴呆的逐渐进行中，开始是心情不稳定，以后情感日益肤浅而钝化，甚至亲人死亡也无动于衷，但可以因轻微的不方便或不舒适而大怒。最后，愚蠢的欣快可能成为明显而引人注意的现象。

麻痹性痴呆的所有病例中，以欣快症为主要情绪障碍的病人(euphoricdementia)占大约3／10(Mayer—Gross，)。

脑的局限性损害(如额颞叶)也可有欣快症。

fatigue—boredomspectrum疲劳一无聊谱

在物质财富的占有上，现在社会两极分化突出：有人年薪逾千万，还有人家产逾百亿，真可以纸醉金迷了；另一端的人是，夜宿街头，就业无着，还整天在为衣食发愁呢。

同样，在精神生活上也有各式各样的两极分化。这里讨论的就是其中的一种：疲劳一无聊两极。当然，两极之间有过渡，故名之日谱。

疲劳一极自19世纪以来有很多讨论。此处只能是简单地加以列举。神经衰弱(G．M．Beard，)、疲劳综合征(H．P．Laughlin，)、美国疾病控制中心报告的“慢性疲劳综合征”()、ICD10()中的“倦怠”或“疲惫”(Z73．0burnout，按中译本误译为“火灾”，我在审校中未能发现纠正，真是罪过!)，等等，都是。有关疲劳的理论千头万绪，归根结底就是一句话：时间不够。假如别人活一天，病人能活小时或更长，那就没有什么事干不成，没有什么目标达不到，“成功人士”更不在话下。并且一切都可以慢慢来，自然不会疲劳。

与疲劳对立的另一极是无聊，即时间太多，无所事事。我在《神经症》(第2版)一书里曾提出“无聊神经症”，那时主要是受了V．Frankl的影响(“找不到生活的意义，这就是神经症”)，临床体会不多。近十多年来见过不少典型病例，更加强化了我的观点。

不久前在门诊见一男病人，记忆犹新。34岁，已婚，硕士研究生毕业，现任某大公司培训部主任(若按行政级别套，算处长级)。他自称并没什么病，只因苦闷而来咨询。他“工作比较顺利”，“家庭也比较美满”，月薪近6千，妻子比他更多，月薪8千，有房有车，还有一可爱的女孩，4岁。他诉说，近3年多升任培训部主任以来，觉得生活没有什么意思，尤其是：①上班没有事干时，觉得烦闷，还得装着一本正经，即使有事，也不过是订计划、听汇报之类的例行公事，没有什么新鲜的，有劲也没处使；②下班回家，妻子忙于家务，他就一个人坐着发呆，“胡思乱想”——将来该怎么办。他想到农村(他老家在农村，小学毕业前一直住在农村)去搞养殖业，或者学心理咨询，他认为这两种工作“很自由”，会活得好些。已得到妻子的同意，但他还在犹豫。我问他，不想当CEO?他说，要“挤”上去太紧张了；即使“挤”了上去，也更劳神。这是典型的无聊，因无聊而烦闷。一心想往上“挤”的容易疲劳，根本不想“挤”的就只好无聊了。

近来社会财富迅速增加，无聊的人士也在增多。所谓文化产业(其实主要是娱乐业)迅猛发展，财源滚滚，就是一个指征。

其实，“旧社会”尽管贫穷，无聊也常见。鲁迅先生痛心疾首的“看客”，伸长脖子围观之类，都是无聊，甚至因无聊而麻木。

汉语有“消遣”这样一个复词，意思是消磨、打发时间。《辞源》说，此词始见于宋朝，如苏轼诗云：“从君觅数珠，老境仗消遣”。跟着和尚数念珠用以消遣，东坡居士够水平!我国传统文化认为能享清闲是“福”，所以消闲办法之多，形式内容之丰富多彩，有关书籍和文献真是汗牛充栋。

我童年家里租房子住，就那么几间，父母之外还有祖父，兄弟多，又没有玩具，母亲便叫我搬张小板凳坐在大门口“看街”——观看过往的各色行人和小贩，坐人力车的，偶尔还驶过一辆小汽车。总之，五花八门，够我看的。跟现在老了每晚看电视也差不多。

北京人说，“没有受不了的罪，只有享不了的福。”十分精辟。受罪是被强加的，不受也得受；享福却要求我们有主动精神，有所追求。

无聊的人多了，就总有一部分人会找医生诉苦。无聊一旦医疗化，它就会生出各种变形来，一部分很可能被误诊为抑郁症。当然，大部分无聊的人会“找乐子”：卡拉OK、追星、球场上起哄等，这都是学了外国的，打麻将却是我们的国粹。还有一部分人无聊而无事生非：无来由的破坏公物、打架，那就是社会问题了。

大概谁都体验过短暂的无聊，正如短暂的疲劳一样，那不足为病。所谓过日子，就是按固定的角色任务、按部就班地生活。短暂的无所事事难免使敏感者对生命的意义发生怀疑。无聊之事就是为了填充这种空虚。经常或长期的无聊．就很难说不是一种毛病了。

什么人容易无聊呢?大概有三种：

一日无志。所谓志，不一定是救国救民的伟业。有敬业精神或事业心，尤其是对所从事的工作精益求精的，不论干哪一行，都可以说是有志者。

一日无强烈的亲情。善于创造愉快家庭气氛、能体验家庭温暖的人，不容易无聊。为家庭服务可以是很多人的终身事业。虽然没有什么了不起，却可以相当健康。

一日无业余趣好。趣好是使人免于空虚、无聊的积极生活方式。过去的士大夫，一面做官，一面诗词歌赋、琴棋书画，都是从小熏陶而来。现在只讲考试分数，这种教育实在令人担心。

我曾问一病人，除“怕得病”以外，还有没有更有意义的事值得思考?病人沉思良久，答说：“还真没有。”这是对生活意义的固定和歪曲。有些病人认为“双手干干净净”是生活意义之全部所在。有些病人认为，所有的人都喜欢他，生活才有意义，只要有一个人对他态度不够好，他就难受半天。还有人认为，一切按“应该”办，生活才有意义，所谓兴趣爱好全无意义。叔本华说，人生像钟摆，在痛苦与无聊之间摆来摆去。不失为精神病理学里的一种概括。