ICU谵妄评估与护理

　　　　　　

ICU谵妄评估与护理

中卫护研院资讯小组

徐旭东

医院

　　　　谵妄（delirium）是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊，因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。由于谵妄常发生于ICU的危重症患者，因此临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄，发生率可高达70～87%。但ICU患者的谵妄因其高发生率、低诊断率及高病死率，严重影响患者的救治与生活质量，已被高度重视并列入指南。因此，若能早期发现并进行积极治疗，可以有效缩短谵妄持续时间、降低其严重性和负面影响。选择高效的谵妄评估方法是早期识别ICU谵妄的关键，而目前有关ICU患者谵妄评估工具常有NEECHAM意识模糊量表、ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）、ICU谵妄筛查表（ICDSC）3种。　　　　　　

工具一：NEECHAM评估工具

共包括9个项目，分3大类，评估内容分别为患者的信息处理能力、行为表现及生理条件3大项，总分为30分，27～30分表示没有谵妄，25～26分为具有谵妄的风险，20～24分为轻度或早期谵妄，小于20分为中、重度谵妄，不仅可以用于评估患者是否存在谵妄，而且可以根据得分评估谵妄严重程度，但由于应用NEECHAM要求患者具有言语交流能力并且能够遵从指令，因此对于ICU的危重患者尤其是机械通气患者难以执行，且NEECHAM包含项目较多，评估用时较长。

　　　　　　

工具二：ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）

ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）是专门为非精神科医护人员评估ICU患者的方法，尤其是气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄的评估工具。评估内容包括4个方面：①意识状态的急性改变或反复波动；②注意缺损，由图片法和字母法两部分组成；③思维紊乱；④意识清晰度的改变。CAM-ICU阳性的判断：①和②存在，加上③或④，即为阳性，表示存在谵妄。CAM-ICU是目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，已经被翻译成十几种语言，被认为是诊断ICU谵妄的“金标准”，具有应用快速、方便、准确等特点。但是要完成注意缺损和思维紊乱的评估，仍需要患者具有短暂的配合能力。

　　　　　　

工具三：ICU谵妄筛查表（ICDSC）

ICDSC是专门由ICU医生和护士使用的谵妄评估量表，共包括8项指标：①意识水平改变；②注意缺损；③定向力障碍；④幻觉或错觉；⑤精神运动性兴奋或迟缓；⑥不恰当的言语或心情；⑦睡眠（觉醒）周期紊乱；⑧症状波动。每个症状得分为1分，总分8分，≥4分为谵妄。ICDSC敏感度较高，能够在较短的时间内完成，易于纳入到护士的日常工作中。但ICDSC特异度较低，为64%，评估方法较为主观，且评估指标中仍包含对患者言语能力的评估，因此对于机械通气患者的应用具有一定的限度。

　　　　　　通过评估工具识别ICU谵妄后，护理人员应该积极给予患者护理，减轻或缓解谵妄带来的不适后果。首先，密切观察患者生命体征变化，特别







































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