医脉通导读
作为常见的重性精神障碍，精神分裂症及双相障碍严重损害着患者的功能水平及生活质量；然而，其诊疗中的若干问题仍有待进一步澄清和强调。例如，如何针对复发精神分裂症患者开展优化治疗，以尽可能改善其总体转归；除快速有效改善症状之外，双相障碍的治疗还有哪些取胜之匙。
年3月25日，赛诺菲中国神经精神疾病高峰会于杭州盛大召开。本次学术盛会共吸引了来自全国各地的七百余名医学专业人士，从多学科角度共同探讨了癫痫、帕金森病、精神分裂症、双相障碍及睡眠障碍五大常见神经精神疾病领域的优化治疗。下午的精神科专场中，医院张聪沛教授介绍了《复发精神分裂症的管理》，医院苗国栋教授则针对《如何定义双相障碍的基础治疗》展开了探讨。
张聪沛教授《复发精神分裂症的管理》
众所周知，精神分裂症患者面临较高的复发风险：治疗应答的精神分裂症患者1年复发率为16.2%，5年复发率高达81.9%，多次复发可迁延为难治性。另外，已有大量证据显示，用药依从性差可显著升高精神分裂症的复发风险，而药物不良反应又是依从性差的显著相关因素。在这一背景下，探讨复发精神分裂症的优化管理尤其是药物优化治疗具有重要的临床意义。
张聪沛教授指出，与首发患者不同，针对急性复发及恶化的精神分裂症患者，重点应对患者既往的治疗方案进行详细、认真的回顾，尤其是既往用药的失败原因。研究显示，既往用药失败的原因主要在于疗效不佳与药物不良反应，此时换药应成为重要的治疗选项。事实上，当患者存在以下情况时即应考虑换药：无法耐受当前治疗方案；只获得部分缓解；当前治疗无效；复发；患者要求；合并精神病症状；合并躯体症状。
精神分裂症复发患者在选择药物时应兼顾疗效、安全性及依从性。不同于其他非典型抗精神病药（SGAs），氨磺必利的「双重作用机制」可有效对抗精神分裂症阳性及阴性症状，而与D2/D3受体的高度特异性结合则降低了该药体重增加等副作用的理论风险。循证证据证实，由初始抗精神病药换用氨磺必利可显著改善疗效及锥体外系症状、体重增加、血糖、血脂升高等不良反应，认知功能也有明显改善。
总体而言，换用氨磺必利可提高患者治疗依从性，降低复发风险，进而获得了多部国际权威指南的推荐。例如，哈佛南岸精神药理学治疗流程中，氨磺必利针对慢性精神分裂症急性恶化或复发患者的循证等级为A，推荐等级为1；世界生物精神病学会联合会（WFSBP）指南强烈推荐复发及多次发作患者使用氨磺必利，证据级别A，推荐等级1；年澳大利亚及新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）指南同样将氨磺必利作为精神分裂症治疗的一线用药。
苗国栋教授《如何定义双相障碍的基础治疗》
激烈的躁狂及抑郁发作之下，节律变化是双相障碍疾病的本质。每年心境极性波动频率超过5次的患者超过60%，而在长期随访中，双相障碍患者的平均心境极性波动频率高达15.7次/年。此外，心境频繁波动者远期功能恢复更难，易出现物质滥用和自杀企图，提示除了改善临床躁狂及抑郁症状外，提高心境稳定性也是双相障碍治疗的「千年大计」。
诊断方面，人们对于双相障碍的认识正在不断深入，尤其是注重对轻躁狂的识别，这一变化也体现在了CCMD-3、DSM-5及ICD-11等诊断标准的变迁中。苗国栋教授介绍称，之所以强调轻躁狂，在于其误诊漏诊率极高：多数患者认为轻躁狂是一种正常情绪，拒绝寻求医学帮助；而部分医务工作者也对轻躁狂缺乏警惕。由此带来的结果是，双相障碍的误诊率高达69%，其中误诊为单相抑郁最多，而躁狂干预不当则易出现转躁风险，影响转归。针对轻躁狂的早期诊断及干预已上升为重要的临床课题。
药物治疗方面，苗国栋教授认为，通过药物治疗实现心境稳定是双相障碍治疗的关键；新版《中国双相障碍防治指南》同样指出，具有心境稳定作用的药物是针对各种发作类型的核心选择。双相障碍的治疗既涉及心境稳定剂的灵活应用，如心境稳定剂联合抗精神病药物优于二者单药治疗；也包含相对严格的实践规律，如抗抑郁药须联合心境稳定剂使用。另外，部分心境稳定药物存在显著的耐受性问题，如锂盐可影响甲状腺功能，以及奥氮平可导致显著的体重增加。相比而言，丙戊酸钠的疗效及耐受性证据均较为确凿，如针对急性期躁狂的疗效与锂盐相当，而长期观察研究则显示该药不增加患者自杀风险。
总之，长期稳定心境、耐受性好、联合用药多方兼顾是制定双相障碍基础治疗方案的目标，而灵活运用丙戊酸盐则有望为患者带来理想的获益。
梅其一、张聪沛谈双相障碍诊疗热点话题
会间，医脉通还邀请到张聪医院梅其一教授，就双相障碍诊疗的一些热点问题发表了观点。
针对精神分裂症和双相障碍鉴别诊断，张聪沛教授指出，精神分裂症常表现为一组精神病性症状，而双相障碍则在总体上以情感症状为主，其幻觉妄想多建立在心境的基础上，并与心境相协调，与精神分裂症种种荒谬离奇的精神病性症状有所不同。两者在药物治疗时，情感症状与精神病性症状的改善轨迹也存在差异。另外，两者一旦出现误诊，往往是双相障碍误诊为精神分裂症，而精神分裂症被误诊为双相障碍的情况较少。
梅其一教授则认为，从病程角度出发，两者的主要鉴别点在于：1.情感症状（情感高涨或低落）缓解后，若精神病性症状仍持续存在，则更倾向于精神分裂症的诊断；2.症状缓解后，双相障碍患者的功能恢复往往较好，而精神分裂症患者则相对较差。两者均可能同时存在精神病性症状及情感症状。除横断面表现外，病程差异同样有助于有效鉴别精神分裂症和双相障碍。
谈及双相障碍识别的难点，梅其一教授进一步指出，双相障碍躁狂及抑郁发作的诊断条目均很明确，问题在于容易被忽视，进而造成漏诊。详细询问病史，包括疑似轻躁狂发作的历史，以及充分观察患者的眼神、语气、动作、姿态，有助于减少双相障碍的漏诊。此外，抑郁具有非典型特征、情感波动显著、双相障碍家族史阳性、治疗过程中病情出现「奇迹般」的好转等也有助于准确识别双相障碍。
双相障碍心境稳定剂的使用颇具技巧性。梅其一教授认为，相比于锂盐，丙戊酸盐对双相障碍快速循环及混合状态的疗效及安全性证据较为确凿，针对此类患者具有一定优势。此外，锂盐治疗存在一定风险，尤其是治疗浓度与中毒浓度接近，易过量中毒，需频繁测定血锂，而丙戊酸盐的使用更为便捷。总而言之，目前的心境稳定剂各有所长，但针对快速循环及混合发作患者，丙戊酸盐的表现总体优于锂盐。
张聪沛教授则认为，各种心境稳定剂的疗效各有特点；然而，就临床实践经验而言，丙戊酸盐在起效速度、病情改善等方面似乎优于锂盐。另外，锂盐与丙戊酸盐联用的效果优于单用其中一种，心境稳定剂联合治疗同样应加以考虑。
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