齐老师讲《精神病理学》第二篇 症状学方法

齐老师讲《精神病理学》第二篇 症状学方法

4.1幻觉

幻觉可以分为真幻觉与假幻觉。如果把它们和知觉、表象加以比较，这些现象的相同和不同之点就变得明显而易于掌握了(表4—1)。

表4—1从四个方面进行了比较，除第一方面是客观的以外，其余三方面都是当事人的主观体验。

真幻觉与知觉相比，除了当时有无相应的客观刺激作用于感官这一点外，其余三方面完全相同，也就是说，从主观体验来说，真幻觉与知觉是无法区别的。可以说，真幻觉是一种病理的表象，这种病理的表象与知觉有几乎相同的体验，以致病人把真幻觉误以为是知觉。

假幻觉与真幻觉的主要区别是，病人体验不到映像的来源有明确的定位，映像只是出现在病人的心灵之中，如此而已。这里所说的假幻觉，是Kandinsky关于假幻觉的定义。

有一点要说明一下。在英文书里，通常用mind(相当于汉语“心灵”)一词，说假幻觉出现于心灵中，这不易引起误解，因为“心灵”不具有空间性。中文书里常用“头脑”，这就容易引起误解，因为“头脑”是物质性的，它有确定的空间定位。初学者有时会问：“头脑”里说话是假幻听，那么听见肚子里说话是真幻听还是假幻听呢?其实，只要病人感到映像的来源有明确的空间定位便不是假幻觉，不管在什么地方。麻烦的是，有些病人文化水平太低，抽象思维发展的水平太低，他们甚至不能区别精神和物质这两个不同的范畴。你问他有什么不愉快的情绪，他只会用手指着胸部说“这里边堵得难受”。用J.Piaget的术语来说，这叫做“思想实在主义”(intellectualrealism)，意思是说，把心理看作可以触摸的实体。J.Piaget认为，这是7岁前的“前操作性思维”(preoperationalthought)的特点之一(请参看J.皮亚杰，B.英海尔德著《儿童心理学》，吴福元译，商务印书馆，年)。对于这种病人，真假幻觉之分也许不可能。这并不是说医生不能分辨，而是病人本人的心理还没有分化到这个水平，就像白痴病人不可能有妄想一样。智力水平高的病人可以把假幻觉描述得很清楚。他们也许说，他们不是用耳或眼感觉到的，而是用心灵直接感觉到的，但所见所闻和用眼用耳感到的同样地清晰生动而真实。再者，意志在这里不起作用，病人也很明确。他们会说，这绝不是什么想象或幻想，因为他们想它时它并不出现，而根本没有想它时它却出现了。智力介于上述两个极端之间的病人，分辨真假幻觉就要靠医生的交谈技巧了。对于文化水平不高的病人，我们的任务首先是掌握他们的词汇，帮助病人用已有的词汇对他们的体验进行尽可能精确的描述，没有耐心这是办不到的。

明确了幻觉的概念和特点，近似现象的鉴别也就不难了。

机能性幻听与错觉的区别。机能性幻听指在出现知觉的同时出现的幻听。例如，病人听到自来水龙头流水声中有说话声。这里有两种声音：一是自来水龙头的流水声，这是知觉。另一个是说话声，这是幻听。其所以叫做机能性幻听，意思是说，幻听出现在大脑负责听觉的部位处于机能活动(受现实声音刺激)的时候。既然是错觉，就只有一个知觉，例如，把树看成是人，树的知觉也就不存在。如果仔细一看，看清是树，人的知觉也就消失了。

机能性幻听与反射性幻觉不同。机能性幻听的知觉和幻觉都是听觉的，属于同一感官。反射性幻觉涉及两种感官，例如，在听到狗叫时，感到小腿剧痛，像被狗咬了一口一样；在听到某种声音时看到某种形象。

初学者有时分不清幻听与援引观念，这主要是概念不清楚的缘故。幻听指听到声音，是一种具体的感官体验。援引观念是一种推理或猜测，属于思维活动。如果医生概念明确，只是病人没有说清楚，仔细询问病人是可以分辨的。如果是幻听，病人可以把他听到的话逐字复述出来。如果是援引观念，病人会承认，人家究竟说了些什么，他并未听清楚，他只是凭感觉推测或断言人家是在议论他。

4.2欣快症与心情高涨

DSM-Ⅲ(《美国精神障碍诊断与统计手册》第3版，)把“欣快”(euphoric)视为“心情高涨”(elated)的同义词，这种说法不当。一般地说，欣快症(euphoria)是一个器质性症状。

欣快症是一种伴有全身身体极度舒适感的高度心满意足状态。这种心理状态很像微醉状态或处于性高潮的状态，此时，病人似乎已经满足了渴求，似乎完成了使自己十分满意的事情。除此以外，欣快症还有下述特征，不同于躁狂症的心情高涨。

(1)病人主要是被动而无所作为地体验着，他沉浸于体验之中，他的心理是封闭自足的。尽管十分快乐，但是病人对外界事物的注意和兴趣不但没有增强反而明显削弱。

(2)精神的多产性下降：观念、言语和行动的量和内容的丰富性下降，动机作用下降，始动性和进取性削弱。

(3)知识和智力的利用下降：病人缺乏机智，没有创造性，没有自知力(甚至对身体的严重疾病和缺陷也不知道)，容易出现脱离现实和满足愿望的荒诞而简单的思想(幻想或妄想)。

兴奋剂和抗抑郁剂没有致欣快作用，而不少镇痛剂、催眠剂和麻醉剂却有致欣快作用。从这里也可以推断，欣快是一种不同于一般精神兴奋或心情高涨而相当特殊的状态。

与欣快症完全不同，躁狂性心情高涨的病人具有“节日的心情”，他的心理活动面对外在世界，面对现实，指向人际交往，他绝不满足于现成的体验而不断在行动中去取得新的满足。病人对外界几乎一切都感兴趣，充满着好奇心，抱着试一试的态度，随境转移是典型的。精神的多产性显著提高，病人的联想快而丰富，言语增多、加快但病人仍感到嘴跟不上思想(pressureofspeechortalk)。病人一会儿出一个新主意，有各式各样要去完成的计划，实际上病人也在不停地行动和忙碌着，他是位绝对闲不住的人。可见，动机作用大大地增强了。从病人的言语和行动可以看出他对知识、技能和智慧的发挥和有效利用。尽管不深刻，但病人并不缺乏机智；尽管看不见自己的毛病，他对别人的错误或不恰当却是一针见血的；尽管听多了你也许会感到废话太多，短暂的接触却使人感到病人是位有趣的人物，他风趣，逗人发笑，不时耍点小聪明，而联想之快和出口成章，往往使人惊叹不已。有一位病人说“我的脑子抹了油”，道出了他联想加快的内心体验。

上述诸特点在轻躁狂最为鲜明。也许可以说，轻躁狂是各种躁狂之最典型的形式。躁狂的精神运行性兴奋愈严重，上述丰富多彩的临床相也就愈是减色。在极严重时(通常持续的时候不长)，病人的言语和动作趋于单调重复，而杂乱的附加症状此起彼伏，更加重了精神功能的损害和脱失，使人产生整个心理出现了瓦解(disintegration)的印象。经过治疗，病人又进入轻躁狂状态，这几乎是所有严重躁狂病人在完全缓解前都要经历的阶段。

如果将轻躁狂与健康人的最佳心情加以比较，前者的病理性就更突出了。

最佳心情使自控和自调节能力大大加强，因而对别人更能宽容。轻躁狂病人却相反，他很容易与人发生冲突。由于盲目的乐观和浓厚的机会主义(碰运气，冒险)，病人不顾后果。一旦受到别人的干预或阻拦，病人便会大怒不已，毫无节制。

最佳心情使人乐于社交，对外界兴致勃勃，但总是以固有的爱好为核心，是为长远目标服务的，因此，人际关系的增进和工作效率的提高形成良性循环。轻躁狂病人相反，他垄断谈话，使别人插不上嘴，或对别人说的话根本没有耐心听下去；他的兴趣过于弥散，跟他的人格和职业等相背离；他的计划太多，结果等于没有计划，见异思迁，异想天开，轻举妄动。总之，既破坏了人际关系，也浪费了精力，甚至一事无成。

轻躁狂病人的睡眠需要锐减，虽整天活动过多却没有疲乏感。也许，病人在患病前生活是坎坷的，此时在病人的体验中却没有留下任何不良影响。在病人的体验中，没有烦恼、苦闷和忧伤，没有焦虑也没有沮丧，甚至连挫折感也没有。这种心理状态往往要持续好几个月甚至更久，实在令人惊异。任何健康人，不论他心情多么良好，也无法与轻躁狂相比拟。可以说，这些体验是轻躁狂最特征性的。如果医生只看到病人外现的言语和行为，忽视对病人体验的理解，那是片面的。

4.3异己体验

异己体验(alienexperiences)是精神分裂症特征性的症状，但初学者往往不能确切地掌握。如果和不随意体验(feelingofinvoluntariness)、强迫体验(obsessiveexperiences)作比较，就不容易弄错或漏掉这个症状了。

在正常情况下，我们的思想、情感、内心冲动和决定，都被体验为“我的”，是我的意志所发动的。在某些特殊情况下，如极度疲劳或快要入睡的时候，心灵中表象和观念的出现或更换，可伴有不随意的体验。此时，健康人可以做到听其自然，不加抵抗和干预，精神是放松的。神经症病人往往忍不住要加以干预，甚至力图加以控制，“控制不住”的体验和烦躁焦虑的情绪便相伴发生。如果病人一贯过于自我强求，禁忌意识很强烈，非把某些观念从意识里驱赶出去不可，病人便会有冲突感。极端的情况是，观念一出现便伴有自我强迫感，同时病人又加以意识的抵抗，即自我反强迫，那就是典型的强迫症状了。

患癫痫、脑炎、脑血管病或脑外伤时，观念或内心冲动的出现可以伴有强烈的不随意体验，并且来得急促，同时病人感到不快，这叫强制体验(forcedexperience)。因此，可以说，强制体验是一种迅速发生和强烈的不随意体验，且伴有不快感。但病人知道，观念和内心冲动是自我的一部分和来源于自我，就像恐惧时的颤抖一样，当事人感到是自己在颤抖，只是“身不由己”罢了。

异己体验包含着不随意体验，但不仅仅是一种不随意体验，病人体验到有某种无形的力量在发动或中止自己的思考，而这种无形的力量绝不是病人的意志。其所以叫做异己体验，是由于病人把自己的意志异化了，自己的意志被体验为完全与意志无关，体验为意志以外的某种无形的力量在发动或中止。这是精神分裂症的特征性症状。如果将其他不随意体验严格区别于异己体验，那么，在器质性精神障碍时，即使从理论上不能说不可能出现，事实上却是十分罕见的。除了在一级症状(第7章7.1)提到的外，异己体验还有思想云集(thoughtcrowding)以及大量假幻觉时的异己体验等。

4.4易激惹

易激惹(irritability)，准确地说，应该叫做易激惹性增高(increasedirritability)。这是一种常见的症状，可见于多种不同的精神障碍，但各有不同的特点，值得进行比较。

慢性器质性状态。引起这种病人发怒或急躁不安的原因主要有两类。一类是生理上的，如身体不适、疼痛、休息睡眠不足、饥饿等。另一类是生活中的小事，尤其是妨碍了病人的自由，违反了病人的习惯，或者向病人提出某种建议和要求。有一位痴呆病人坐在长沙发的中间，她的女儿也想坐，便请她坐过去一点，病人坚决不干，勃然大怒。有一次病人要出去走走，当时正下着雨，家属劝阻，却引起病人大怒不已。日常生活中的事，如吃饭、更衣、洗澡等，家属往往认为病人太顽固，总想改变一下，这就糟了：家属愈坚持，病人愈是怒不可遏，可以在家里闹得天翻地覆。慢慢地，家属吃够了苦头，也摸透了病人的脾气，情况可能有所缓和。但家属不知怎么回事又冒犯了病人，这种事还是难免的。如果易激惹算是一种阳性症状的话，那么相应的阴性症状更能说明病人的缺陷。像事业、荣誉、地位、财富等比较重大的事，病人反而无动于衷，甚至连面子和起码的尊严也毫不在乎。小事上易激惹和大事上漠然置之这两方面合在一起才勾画出了慢性器质性状态的全貌。

精神分裂症病人的易激惹有两种不同的性质。一种与幻觉、妄想等相联系，是继发性的和可以理解的。例如，病人有被害妄想，这种妄想追到最后也许不可理解，但基于妄想而经常与周围人发生冲突却是可以理解的。另一种易激惹本身是不可能理解的。它完全违反人之常情，无缘无故，来得突然，消失也快，病人毫无自知力，甚至发过脾气以后根本否认有这么回事，事后的表现确实也跟什么事也没有发生过一样。这种易激惹对精神分裂症更具有特征性，它和情感意志本身的障碍是一回事。

躁狂状态有两种不同的心情，一种是轻松愉快，一种是易激惹。即使是轻松愉快的病人，也可以由于一些小事而发怒，这主要是病人感到别人干涉了他的自由，或者病人的要求没有得到满足。此种易激惹可以说是事出有因。躁狂病人的愤怒可以持续相当久的时间，骂不绝口，还往往动武。病人对精神障碍没有自知力，但一般并不否认事实，只是自认骂得有理，别人挨骂挨打是活该。

神经症性易激惹的典型形式表现为反复重演的三部曲：极力控制自己一发怒一后悔。还有一个特点是，病人发怒打骂的对象往往是父母或是配偶，发作多限于在家里。

事情的所谓大小是因人而异的。死要面子的人只要伤了他的面子，哪怕事情无关紧要，也会大怒；擅权者可以“爱民如子”，“仁义之人其言蔼如也”，一旦冒犯了他的权力却往往怒不可遏，必置人于死地而后快；爱财如命的人可以不顾面子，但在钱财上了吃了亏却可以大发脾气。如果事无巨细经常发怒，且一向如此，那就要考虑这种易激惹性是不是人格障碍的一个特征了。

4.5强迫与冲动

见意志障碍条目。