齐老师讲精神病理学第7章nbsp

齐老师讲精神病理学第7章nbsp

本章包含下述四个内容：①描述现象学，主要限于个别症状的描述；②范畴现象学，指人们对时间、空间和因果等的主观体验，这首先而主要的是E.Minkowski的工作；③发生结构性现象学，用V.E.vonGebsattel关于强迫症病人的研究作为例子；④存在分析，简单介绍I.Binswanger关于四种存在方式的分析。

除①以外，本章内容主要取材于R.May等()编写的书。

为了避免误解，K.Schneider()曾明确指出，所谓一级症状(first-ranksymptoms)并没有任何理论含义，而只是供临床诊断用的一种概括。他认为，如果排除了器质性精神病的可能，一级症状可作为精神分裂症的诊断根据。

一级症状有11个：

(1)争辩性幻听。病人听到两个或多个不同的说话声，它们的意见分歧，似乎在争辩。

(2)评论性幻听。病人听到说话声在评论他的为人或行为，有时，幻听连续地对病人的一举一动不断进行评论，因此有人称此为现场直播性幻听。

(3)思维鸣响或思维回声。病人在思考的时候，感到和听到他的思想本身发出声音，思想变成了清晰可辨的言语声。

(4)思想扩散(diffusionofdisseminationofthought)。病人感到他的思想以某种别人可以直接感知的形式向四面八方扩散。如果病人明确地用广播解释这种扩散，叫做思想广播(thoughtbroadcasting)。

(5)思想被撤走(thoughtwithdrawal)。病人在思考的进程中，突然感到接着就要想到的思想被某种无形的力量抽走了。

(6)思维阻塞(thoughtblock)。病人感到思维的进程突然中断，无以为继。这跟我们一下子想不起来的情况不同。一方面，我们清楚地知道是自己的记忆有问题；另一方面，此时我们仍能继续思考，力图把它想起来，照例伴随着焦虑。思维阻塞的病人并无焦虑，他们并不认为自己记忆有问题，而是某种无形的力量把他的思维一下子完全切断了、堵住了，使他们一下子丧失了思考能力。与癫痫小发作(失神发作)也不同，因为病人的意识是清楚的，心里完全明白，只是思维进程被堵塞住了。

(7)思想插入(thoughtinsertion)。在思考进行中，病人感到他的某些思想不是他的，不是出自他的意志.而是某种无形的力量强行插进来的。

(8)躯体被动体验(somaticpassivityexperiences)。在说话或活动肢体时，病人感到运动不是随意的，不是出自他的意志，而是某种无形的力量引起的运动。Schneider称此为被强加的体验(“made”phenomena)。

(9)情感被动体验。

(10)冲动被动体验。当发生某种情感或内心冲动时，病人感到这不是他本人发动的，不是出自他的意志，而是某种无形的力量作用的结果。

(11)妄想知觉(delusionalperception)。病人有一个真实的知觉，接着或几乎同时，便产生了一个妄想确信。妄想和知觉在内容上没有任何联系，这一点病人也知道，至少不否认。但是，病人的体验告诉他，妄想确信是在该知觉发生时出现的，知觉似乎给了病人某种特殊的启示，但究竞是怎样的启示，病人却说不出任何具体内容。举个例子：某病人访问他的一位朋友，走进院子时，一只狗用后肢站立起来向他打招呼，病人立刻确信，这家人家要害他。病人看见狗向他打招呼，这是一个真实的知觉，既非错觉，也非幻觉，对知觉本身并无歪曲。病人承认，他确信人家要害他跟狗的站立“表面上”毫无联系。但他相信，被害的想法确实是受了狗的站立打招呼这件事的启示。

上述(1)、(2)、(3)都是幻听。(4)可视为一种神秘体验，请参看第三篇精神症状选编中相应的条目。(5)～(10)可总称为异己体验。

在正常情况下由意志发动和中止的活动(例如思考)被病人体验为与他的意志无关，而是由某种无形的力量所发动和中止，这种体验叫做异己体验(alienexperiences)。意思是说，病人的意志被体验为异己的或被异己化了。异己体验是一种原发性病理体验，它们既不体现病人任何动机和目的，也无法将它们跟病人的人格和生活经验有意义地联系起来加以理解，因而只能设想它们是现在还不清楚的某种生物学疾病过程的产物。有异己体验的病人往往有继发的解释妄想，即解释为鬼神或妖法作怪，或解释为科学最新发明的受害者。

原发性病理体验是现象学方法的重要发现之一，它们不仅具有诊断价值，也有理论意义。即，病理体验的不可理解性(没有目的含义)意味着存在某种生物学疾病过程作为基础或原因。因此，我们不能限于掌握几个症状，而是要学会现象学的方法。

举一个例子。病人诉述有人在用无线电干扰他的思想。不懂现象学方法的医生往往满足于向病人了解下述问题：有什么客观证据证明有人在用无线电干扰他?是谁在用无线电干扰他?别人为什么要用无线电干扰他?等等。这样的提问无助于澄清病人的体验，反而可能使病人感到医生不相信他，以致破坏医生与病人之间的关系。实际上，病人不可能举出什么客观证据，因此，这一点是无需询问的。

首先，医生应该表示对病人的信任和关心，例如说，“我能够体会你现在这种令人不快的处境。”并表示愿意对病人有所帮助。

其次，医生可以提问，在别人用无线电干扰病人时，病人有什么体验或“感觉”。通过交谈，医生致力于澄清病人的体验：他的思想的发动或中止与他的意志无关，他感到有某种无形的力量在发动或中止他的思想。一般地说，病人会同意，无线电是看不见、摸不着的，病人是通过无线电在他心灵中造成的影响或结果而推断无线电的存在。一旦病人用自己的语言对他的体验做出了具体、生动的描述，病态体验也就得到了澄清。

原发性病理体验主要有三类：

(1)异己体验，如前述。

(2)原发性妄想体验。妄想知觉是其中之一。妄想气氛(delusionalatmosphere)是又一种。举例说，某病人从外地出差(一切表现如常)回北京，一下火车，他便感到整个气氛异乎寻常，跟往常完全不同，但究竟有什么不同，病人说不具体。病人因此感到紧张不安，他想，“肯定要出事了”。因而既不回家，也不去机关，径直走到一位朋友家。朋友见他神色紧张，却又问不出个所以然，就安慰病人，不要害怕，什么事也没有。病人认为朋友隐瞒了实情。回到家里，病人感到妻子与朋友腔调完全一样，推断他们都商量好了，欺骗他。不过一两天，成形的被害妄想出现，妄想内容均明确具体化了。这时，妄想气氛随之消失，恐怖减轻，迫害者是谁，迫害方式是什么，病人均已明确。有时，连客观的气氛也没有，病人突然产生一种危险迫近的恐惧心情，但危险究竟是什么病人并不明确，这叫做妄想心境(delusionalmood)。随着妄想内容的明确化，没有具体内容和明确对象的恐惧不安心情也就趋于消失。

临床见到的原发性妄想，常常无法从病人的谈话中得知其原发性妄想体验，也就只能推断。非血统妄想(delusionofnon—consanguinity)指病人毫无根据地相信自己并非亲父母所生。这种病人似乎不需要任何证据。实际上，我们每个人都无法用亲身经验证实自己的亲生父母是谁，但我们都不怀疑父母之所说。从小建立起来的深厚感情和亲密关系，与父母家人享有共同的信念和价值观，无疑起着决定作用。因此，我们推断，某种生物学的疾病过程破坏了病人的情感、信念和价值观。

(3)神秘体验。例如，某病人一次在公共汽车站候车时，一只小飞虫围绕着他的头部飞来飞去，病人感到异常奇怪(奇迹体验)。实际上，我们每天都要遇到很多小概率事件，只有那些对我们有重大价值(正的或负的)的小概率事件，我们才会感到奇怪。可见，奇迹体验意味着价值观的紊乱或破坏。参阅神秘体验条目。

范畴现象学指的是，对时间、空间、因果等的体验的描述和分析。存在主义者的目的在于重建一个可以理解的病人的内心世界。显然，这样的重建是很困难的，也不容易得到公认，但对有关范畴的体验的描述还是有精神病理学上的价值。

(一)时间性

精神科医生通常的研究只限于时间定向、心理过程的加快或减慢、反应时间(心理学测验)等，偶尔也问及病人对过去一段时间长短的主观估计。但这是不够的。

首先，让我们从外面来考察人们怎样对付时间。一个极端是精力充沛和积极进取的人，他们尽可能用各种活动把时间填满，一分钟也不放过。他们的口号是，“不要浪费时间”，“时间就是金钱”，或者“一寸光阴一寸金”。与此相反的另一极端，是一些懒洋洋的人。还有一些人倾向于沉思，对世界持“万物静观皆自得”的态度，或沉溺于无动于衷的“逍遥游”。对于某些神经症和人格障碍者，时问意味着无聊，因而必须消磨时间。强迫症者有其独特的风格，他尽量拖延、重复，有时却突然对时间变得非常吝啬，行动十分仓促草率。显然，这些行为模式的差异一定是与对时间的不同主观体验相联系的。因此，我们有必要透过外显行为去把握人们的时间体验——现象学的对象。

时间体验究竟是什么?似乎无法直叙。生命被体验为一种自发的活生生的过程。对此，人们采用了各种隐喻，如“意识流”(w.James)、“生命力”(H.Bergson)等。这种流动是连续的，有它自己的存在形式，与客观事件之相继或同时发生不同而保持着它的独立性。抑郁症最痛苦的体验是时间几乎停滞不动，甚至简直在倒流。

体验中的时间有快有慢(Zeitgefilhl)。幼童流逝比成人慢，似乎随年龄增长而加快。据M.Gschwind分析，一生之中有两个时期，时间之流加快。第一时期在青春期末到20岁挂零，另一时期在后半生的不同年龄段，因人而异。当一个人感到焦虑、无聊、悲哀和伤痛时，时间流变慢了，而在欢快或心情高涨时则加快。但中毒时的欣快症相反，时间流显著变慢。精神分裂症病人往往过低估计住院时期的长短和他们的年龄。躁狂病人的时间流加快，老年人也有类似体验，但老年人患抑郁症也像普通抑郁病人一样，时间流变慢。

时间有它本身固有的结构，即过去、现在、将来这样一个不可逆的顺序，但三者被体验为根本不同。

我们所体验到的现在，与物理学的瞬问毫无共同之处，后者是无限小，只是一种抽象。体验到的现在与心理生理学的瞬间也不同，后者指把一个感觉刺激区别于另一个所必需的最低限度的时间。现在，对于正常人来说，是对自己活动的觉察。Janet认为，“真实的现在”是一次意志活动，对知觉和其他心理活动的一次把握，并把它跟过去的经验和对未来的期望关联起来构成连续。Janet称之为现在化(presentification)，这跟德国学者说的“自我活动”意思差不多。有人认为，精神分裂症的基本障碍可能是现在化削弱，以致过去与未来脱节，主观与客观脱节。

对于正常人来说，未来是开放性的。除死亡以外，一切都是不确定的，并且死亡的时间也不确定。未来的不确定性使我们难免有些焦虑，但它同时也为我们提供了各种可能性。躁狂病人以及某些反社会人格障碍者没有未来，他们不赋予未来以什么价值，因此未来是空洞的，毫无用处的。抑郁症病人的未来是不可接近的，他们感到时间停滞不动，这是一种巨大的痛苦。

过去的真实性可以从三方面来考察：具象化、价值、可变性。

记忆总是不完全的。一般说，教育程度愈高，过去的内容便愈丰富，对过去的觉察也愈准确。Halbwachs认为，意识保留的过去很少，所谓对过去的记忆总是一种重建，基于社会指标和过去留下的具体遗迹之重建。具象化就是这个意思。

谈到价值，个人差异也很大。对于某些人，过去只是负担，使他们感到羞耻或愧疚。另一些人则把过去看作走向未来的可贵的阶梯。大致说来，对过去有三种态度：后悔，抹杀或忽视，利用或自豪；对未来也有三种态度：创造性期待，听其自然，焦虑的等待或强求。

人们总以为过去是既成的事实，无法改变的。其实，就体验而言，过去是可变的。正像历史学家总是不断地在改写历史一样，我们每个人在内心里也在不断地改变着过去。偏执病人回顾过去时可有“原来如此”之感，他们似乎一下子看清了过去的真面目。所谓妄想的逆行性扩张，便是用妄想重写过去。

Minkowski把体验时间分成七段(zones)：遥远的过去(废弃段)、中期过去(遗憾段)、刚逝的过去(悔恨段)、现在、临近的未来(期待和活动段)、中期未来(愿望段)、遥远的未来(宗教和伦理段)。各段的长短因人而异，与天文时间无关。在某些处境下，例如监禁或流放、无限期的失业等，当事人可能体验不到临近的未来，以致现在与中期及遥远未来之间发生鸿沟，当事人遂停留在过分延伸和荒芜的现在之中，不能以建设性的方式组织自己的生活。

所谓生活的意义离不开时间体验，后者歪曲必然会歪曲前者。我们不只是等着未来变成现在，我们还想用它补偿或纠正过去和现在。我们想着将来买彩电，抱孙子，事业成功，活得更快活，成为比现在更好的人等。一旦未来变得空洞，像躁狂症那样，生活就成为没完没了的赌博。一旦未来无法接近，像抑郁症那样，希望便消失了，生活便失去了意义。

对过去和未来的观点涉及我们在体验中所能把握的时间长度。据DeGreeff说，1岁孩子只知道现在，3岁孩子知道每天都一样长，4～5岁孩子有今天、昨天、明天等概念，8岁时可以用星期进行思考，14～15岁时的时间单位是月，20岁左右的人用年进行思考，中年人用几年或10年进行思考。这些数字当然只是图解式的，个人差异很大。精神分裂症病人的时间观一般地说变狭窄了，不论过去还是未来。

人们对过去或未来的兴趣不同，一个极端是前瞻型，另一个极端是回顾型。把前瞻与年轻、健康等同，把回顾与老年、病态等同，是错误的。有些孩子喜欢怀旧，对传统和历史感兴趣；有些老人总是朝前看，为后代着想，想到几十年甚至几个世纪以后的事。Porteus和Babcock称此两型为前倾(antevert)和后倾(retrovert)。Minkowski认为，这种区分与内倾、外倾之分同样重要。需要注意的是，不论朝前看还是朝后看，都可以是建设性的或灾难性的。

时间固然可以是我的体验，但它也属于客观世界。因此，区分个人时问和世界时间是必要的。类分裂人格者主要生活在个人时间里，忽视世界时间；精神分裂症者更甚。抑郁症病人对两种时间都有觉察，只是个人时问比世界时间的流逝慢得多。

(二)空间性

精神科医生往往只注意有无空间定向障碍，有无视物显大和视物显小一类的症状，而很少深入一步去了解病人的空间体验。旷野恐惧症和幽闭恐惧症显然涉及空间体验的扰乱，但迄今为止还所知甚少。

有人极力自我膨胀，他们需要大的生存空间，住房狭小便不愿意停留在家中。另一些人则自我收缩，满足于狭小的空问。一个人可以在某地“生根”，也可以“被连根拔出”而四处流浪。

即使我们相信“真正的空间”是抽象的、同质的和无限的，体验中的空间总是有方向的。我们知道地平线和半球形天顶不是科学概念，但在体验中它们仍然是重要的实体。两个物体之间，我与某物之间，我与某人之间，即使距离相等，对我的价值却是不同的。

有向空间(orientedspace)的特点之一是它有一个参考中心，这就是我的身体，尽管它是活动的。人体是空间体验的必要条件。直立姿势和地心引力使我们的垂直轴有上下之分。空间的认知是由多个感官完成的，它们位于身体的不同部位，这就决定了我们有向空间的特殊结构。心理学家已经描述过的各种空间的特殊结构，如视觉空间、触觉空间、动觉空间、听觉空间，以及盲人、聋子和智力低下者的空间体验，这里就不细说了。

Binswanger描述了他所谓的gestimmterRaum(直译义为有音调的空间)，说是由情感所决定，故译为情感空间为宜。确实，心情不同，我们会感到空间充实或空虚，扩大或缩小。外在空间随着我们的情绪而有不同的相面术式的特点。爱是有空间性的，情人感到所爱者很近，即使相距很远。快乐使空间变大，忧伤使空间变小，绝望使它变成空的。精神分裂症病人的空问丧失了恒定性，可以逐渐变化，也可以突然改变。Binswanger指出，器质性脑疾病使有向空间逐渐萎缩，精神分裂症和躁郁症的紊乱主要发生在情感空间，而急性中毒性精神障碍时这两者都有歪曲。

在晤谈时，两个人之间的空间距离是人际亲密程度一个很好的指标。神经症病人与人相处时的破坏性情感主要有二：依赖和厌恶。在诊室里，有些依赖性很强的病人往往把椅子不断向前移动尽量向医生靠拢。直腰坐着不动往往表明病人内心很紧张，也许是依赖与厌恶两种倾向互不相让。一般地说，内向者需要较大的人际空间，似乎唯恐别人干扰了他反观自己；外向者需要的空间较小，似乎便于与人交往。

动物习性学家描述了两种距离：逃跑距离(动物开始逃跑时与人的距离)和转折距离(动物从逃跑转而反攻的距离)。两者随不同的物种而异，而同种动物则相对恒定。驯兽者利用这种知识可以有效地控制动物。驯化意味着改变动物的这两种距离。这些知识对心理治疗者是有启发的。

(三)因果性

人们的因果性体验有三种不同的原则：必然性、偶然性、故意性。抑郁症病人的体验中必然性占统治地位，躁狂病人的体验中则是偶然性占统治地位。在偏执病人的体验中，上述两者都隐退了，占统治地位的是故意性。

7.3强迫症病人的世界

我们能够很好地辨认各种强迫症状，对每个症状也能详细加以描述。然而，病人的存在方式仍然显得那样的陌生、疏远，完全不同于我们的存在。病人和我们不同，与其说在于他内心的冲突(因为类似的冲突我们也有过)，毋宁说是清醒的理智把他的整个异常如此鲜明地呈现在我们面前使我们惊异。只要和他们相处下去，这种惊异绝不会停止。

病人自知有病，但既不服药也不就医，即使就医也并不相信真能治好他的病。他的理智看得很清楚，他追求的十全十美是不可能的，他的担心是不真实的，他的重复动作是徒劳的，他像唐·吉诃德一样在与风车战斗。病人一半像疑病症，一半像人格解体。

受过良好教育的强迫症病人对自己的描述往往比从事精神科工作不久的医生的了解还要深刻：“我的一生只不过是困兽犹斗”；“我这个人呀，毫无办法!明知山有虎，偏向虎山行，可我连只狗都打不过，还特别怕虎。这就是我的悲剧。”“我已经钉死在过去，完全无法面对现实”。“春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干，说的是爱情，我却把它用在洗手上面了”，如此等等。

确实，如果缺乏某些体验，智力和理性是无济于事的。缺乏完成感，病人不得不没完没了地重复，尽管他清楚地知道这是不必要的，荒唐可笑的，甚至等于犯罪。不论在英语、德语还是汉语里，精确和干净这两个词的含义都是密切相联系的。同样，身体不洁象征灵魂不洁，这在许多文化都是相同的。把行动碎成小片段去执行，使病人无法将他的精力贯注于任务取向的自我发展之正常实践之中。停滞和淤塞意味着腐败，病人也就不可能净化自己。这一切表明，病人缺乏向往美好未来的体验。另一方面是缺乏真实感：病人不论做什么事，至少还得加上一次额外的动作，如跺一下脚，吐一口唾液，说一句话(W.James称之为fiat)，使自己产生所做的事确实已经做过的印象。然而，此种印象并不强烈或迅速褪色，病人只好再重复。

顺从的举动伴随着内心的反抗，或者，拒绝行动时内心却已经屈服。一位病人说：“我感到迫使自己在一份我反对的文件上签字。”强迫和反强迫来自同一个“我”：自我既是强力作用的对象，又是实施强力的主体。长此下去，一切都变得不真实，无定形，只剩下对抗是唯一真实的体验。世界成了混沌，德国学者称之为Ungestalt，直译成英文是un—form，直译成汉语是“无形”，它是敌视生活的，因为生活是不断形成中的“形”。由于笼罩着一切的敌视，生活成为“无形”，自我变成了影子，因为与“无形”对抗的也只能是“无形”。强迫症者的世界具有“相面术的”性质，几乎一切事物都是凶兆。有人说，强迫症病人生活在“敌对世界”(counterworld)之中。Gebsattel认为，强迫症者的世界是由敌视“形”的力量构成，他称之为“反形”(anti—eidos，希腊词eidos意思是“形”)。正是由于强迫症者受着丧失自己的“形”的威胁，丧失自我的威胁，毁形力量的象征才得以控制病人的想象和决定他的行动。据Gebsttel说，重建了“反形”这个世界，强迫症病人的各种症状和行为便都可以联系起来加以理解。这是现象学重建病人世界的一个范例，Jaspers对此也是肯定的。

Binswanger受了M.Buber《我与你》(原著德文初版年，中译本三联书店初版年)一书很大的影响，他的四种存在方式之说实源出于Buber。

所谓存在方式是就人际世界(Mitwelt)而言的存在维度。Binswanger认为，自我随存在方式的不同而发生变化。

1.二人存在方式(dualmodeofexistence)大致相当于“亲密”(intimacy)的概念。Buber所说的虔信者与上帝的关系、亲子关系、爱人关系，都是二人存在方式。爱情和友谊是两种主要的二人存在方式。夫妇关系一旦衰变，就成了多人或个人存在方式。在不信神的人看来，Buber所描述写的“我一你”关系是一种理想化的二人存在方式。

2.多人存在方式(pluralmodeofexistence)大致相当于角色关系，其间主要是竞争，尽管竞争的内容和形式多种多样。

3.个人存在方式(singularmodeofexistence)只涉及个人和他自己(包括身体)的关系。精神分析对个人存在方式研究很多，如自恋、自我惩罚、自我毁坏等。在这方面，精神分析的研究是有价值的。但是。精神分析家用个人存在方式去解释其他各种存在方式，却是不可取的。心理冲突可以看作多人存在方式塑型的一种个人存在方式。自闭症(autism)不只是缺乏人际关系，它也是一种特殊的个人存在方式，即病人和他自己之间有一种特殊关系。

4.无名存在方式(anonymousmodeofexistence)。在化装或假面具舞会上，大家都以无名方式在活动。战场上两个互不相识的人进行搏斗，也可视为无名存在方式的例子。有些人为了逃避人际斗争往往采取这种存在方式，所谓隐居是也。

以上只是简单而粗浅的介绍。讨论虽然离不开人际关系，但存在分析的重点却是一个人的内心活动和体验。一位寡妇完全可以取二人存在方式：她经常想念死去的丈夫，有时感到丈夫好像还活着，丈夫的相片和遗物更加强了这种体验，这给了她生活的勇气；她努力着去完成丈夫的未竞之业，对这项事业倾注她的全部感情。有人混迹于官场之中，游戏于妻妾之间，实际上却是一种个人存在方式，因为他和谁也没有什么真正的感情。

在漫长的中国历史中，二人存在方式相当少见，所以一旦被文学家加以描写，便显得十分可贵。夫为妻纲使我国的夫妻很难取二人存在方式，至少是难于持久的。梁山泊的英雄们情同手足，却必得排座次，二人存在方式便被多人存在方式玷污了。

精神病理学离不开人际关系。以四种存在方式为框架去理解病人的内心活动和体验，这无疑有着广阔的前景，是大有可为的。