创伤性脑损伤

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创伤性脑损伤

作者：王正国张良

文章来源：中华急诊医学杂志,,24(05)

创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）是一种平时和战时均十分常见的损伤。据估计，全球每年约有1千万TBI患者[1]。在美国平民中，每年约有万TBI医院急诊室就医[2]。

战时，由于枪弹、炸弹等爆炸性武器的应用，使得参战人员常发生脑损伤。开放性损伤易于辨认，闭合性损伤（特别是轻伤）则一时难以确定。离开战场一段时间，一些症状逐渐显露出来，给个人工作和生活造成不同程度的影响。

年5月，美国国防部（DepartmentofDefence，DOD）和退伍军人部（DepartmentofVeteranAffairs，DVA）一致同意采用美国康复医学会对TBI的定义，即：外力引起的创伤性结构损伤和/或脑功能障碍，使以下5项中至少新出现1项异常或使原有的1项加重。

这5项是：

①任何时间段发生意识丧失或降低；

②损伤前后出现瞬时记忆力丧失；

③损伤当时出现精神状态改变（意识模糊、定向力障碍、思维迟缓）；

④神经功能障碍（如虚弱、平衡失调、行为异常、不全麻痹/下肢麻痹或截瘫、视力改变、其他感觉异常、失语），一过性或持久性；

⑤颅内损害[3]。

无论平时或战时，轻型TBI（mTBI）的发生率均较高，约占76%~83%[4,5]。Terrio等[6]报道，战争中受伤的名士兵中，确定为mTBI者例，占72.7%。瑞典Nordstrom等[7]报道，在征召当时平均年龄为18岁的名士兵中，名患有一种mTBI，名患有两种mTBI，但无严重TBI，另外名在平均随访33年期间，至少患有一种严重的TBI。

Kay等[3]报道，在伊拉克服役1年期间的名陆军士兵，曾发生意识丧失者例（4.9%）；精神障碍者（头昏、意识模糊）例（10.3%）；其他伤害者例（17.2%）。回国后3~4个月，在曾有意识丧失的士兵中，43.9％出现创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD），在有精神障碍的士兵中，27.3％有PTSD。

表1

美国国防部和退伍军人部（DOD/DVA）对闭合性脑创伤的分类

致伤机制主要有两类，即冲击波致伤和非冲击波致伤。就冲击波致伤而言，其机制较为复杂[8]，共有4种机制[1]。

①原发作用：高压波和高能量爆炸同时作用；

②投射物撞击头部；

③身体被抛掷或跌倒；

④倒塌建筑物覆盖或烧伤。

在这4种机制中，撞击和被抛掷所致的巨大加速和减速是冲击性损伤所特有的，非冲击性损伤主要是撞击致伤，虽也可发生加速和减速损伤，但程度较轻。

Davenport等[9]根据脑部弥散性图像研究，认为冲击波相关的mTBI可能与轴突的细微损伤有关。

应当指出，绝大多数mTBI既有冲击波致伤因素，同时也有非冲击波致伤因素，从临床上看，两者间常难以区别。此外，mTBI常和急性应激反应、PTSD、抑郁症等共存[10]。

（1）病史：

有受过冲击波或强机械性撞击。

（2）症状：

以下8种症状有3项或更多者。

①头痛；②头昏；③疲劳；④易激怒；⑤失眠；⑥注意力不集中；⑦记忆障碍；⑧应激、偏执或酒精依赖[10]。

（3）病程：

依症状恢复情况可分为急性和持续性；或分为急性、亚急性和慢性。mTBI的症状可持续数日，最多为数周；慢性一般指伤后3~6个月开始，退伍军人中出现持续症状者约占20%~48%[10]，在平民中，mTBI有持续症状者仅占3%~5%[11]。

早期发现后要适当休息，并给予对症性心理和药物治疗，一些并存的精神障碍性疾病如PTSD和抑郁等要按神经内科疾病处理[12]。

本书是一部大型急诊内科学专著，由国内余位急诊医学、重症医学及有关学科的专家撰写。全书共分17篇章，约万字（上版万字）。分别叙述了常见内科急症症状的诊断思路与处理原则，具体内容包括：休克、脏器功能衰竭、临床常见脑病与危象、急性中毒、内科各系统疾病急诊的病因与发病机制、诊断与治疗措施等。是急诊科、内科等医师必备的参考书。

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