许又新躯体化障碍的诊断和性质

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躯体化障碍的诊断和性质

对于躯体化障碍，目前有两种诊断标准：一种是美国精神病学学会《精神障碍诊断与统计手册第4版》(DSM-IV)的诊断标准，一种是《国际疾病分类》第10版(ICD-10)的诊断要点(笔者按,《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)基本上是ICD-10的拷贝，这是在20世纪80年代末拟订CCMD-2-R的一次会议上达成的共识,即中国的分类和诊断标准应尽量向ICD靠拢。因此，本文不讨论CCMD-3。)

DSM-Ⅳ躯体化障碍的诊断标准和ICD-10同一名称综合征的诊断要点，至少有两点重要的不同：(1)DSM-Ⅳ的诊断标准明确规定必须起病于30岁以前。ICD-10虽然在临床描述中提到此病“常在成年早期发病”，但在诊断要点中“确诊需具备”(a)(b)(c)三项中却没有规定起病的年龄限制。(2)DSM-Ⅳ要求诊断必须有至少“一个假神经科(pseudo-neurological)症状”，即转换症状，而ICD-10的诊断要点中却无此明确要求。

我们究竟采用哪一种诊断标准比较适宜，笔者以为，用DSM-Ⅳ的诊断比较适宜。理由是：(1)躯体化障碍是美国学者研究的成果并首先作为一个临床综合征提出来的。在官方文件中，最早见之于DSM-Ⅲ()，而在ICD-10()公布前的ICD-9并没有躯体化障碍这一诊断类别。可见，ICD-10是在美国精神病学影响之下才采用此诊断类别的。(2)DSM-Ⅳ的诊断标准对症状条件要求相当严格、明确，而ICD-10相应的诊断要点却比较含糊。(3)DSM-Ⅳ诊断标准的第一句话就明确规定起病于30岁以前，而ICD-10在临床描述中提到“常在成年早期发病”，诊断要点却并无起病年龄规定。临床实践表明，如果40岁以前没有任何神经症性症状史，40岁以后初发的神经症是很少见的。如果40岁以后初次出现疑似神经症临床相，大多不是神经症而是神经科和内科病或抑郁症甚至衰老的表现；一般地说，诊断的神经症起病年龄愈大，误诊的可能性愈大。(4)所谓假神经科症状，实际上是精神科的转换症状。躯体化障碍具有癔病性质，并且起病早、症状各式各样且多变，以及女性显著多于男性等，都提示癔病性，可以视为癔病的一种亚型。(5)此综合征首先由法国学者Briquet()在一本题为《癔病的临床和治疗》的专著中加以描述，所以，通称为Briquet综合征。Campbell编的《精神病学词典》6版(年)将Briquet的上述专著视为关于癔病的“纪念碑式的”(monumental)著作。(6)由于国际上意见纷纭，ICD-10对有关问题的处理是调和折衷的,其中有3个诊断类别是密切相关或重叠的：①F44分离(转换)性障碍，包含癔病；②F45.0躯体化障碍；③F48.8其他未特别标明的神经症性障碍，包含Briquet障碍。实际上各国不同见解的医师对同一综合征愿意把它归到上述三者的哪一个都行。这容易理解：不这么办，国际会议上就会通不过。(7)癔病容易误诊，它是精神科临床实践中有名的陷阱之一。DSM-Ⅳ提到，过去，内科(包括神经科)疾病被误诊为癔病的占癔病例数的1/4到1/2，直到最近误诊才有所减少。因此，躯体化障碍的诊断应该从严而不要从宽。

笔者多年来有这样的临床印象：躯体化障碍被不少医师诊断过多。最近读姚玉芳、胡波的论文《躯体化障碍的临床特征、治疗和临床转归的研究》，印象才明朗化了。姚玉芳等论文中收集“躯体化障碍”例，平均年龄(43.37±12.38)岁(顺便一提，一组病人的岁数，0.0x岁中的x不是有效数字，即没有统计学意义)。又说，平均病程6年(这一回为什么没有小数点后面的两位数呢?)，43-6=37，这就是说，平均起病年龄是37岁。这既不符合DSM-Ⅳ起病在30岁以前的规定，也不符合ICD-10临床描述中“常在成年早期发病的特点”。论文中还提到，年龄最大的76岁,病程最长的20年。就算此老人起病于20年前，他起病的年龄也已56岁了。其样本的起病年龄过于偏大，不能不使读者对样本产生怀疑。打个比喻,假如有人报告例Alzheimer氏病，平均年龄为(40±10)岁，读者能不怀疑样本有问题吗?

躯体化障碍，不论是不是癔病，涉及心身医学的主题却毫无疑义。笔者不禁想起Jaspers在讨论心身关系时所举的一个病例。特抄录如下以饷读者：1名14岁的男孩由于严重的尿崩症(diabetesinsipidus)而收入住院。他每天饮水11升(22品脱)。住院后发现男孩手淫，并且男孩认为多饮水可以使他洁净和解决心理冲突。经精神分析治疗，他回复到每天饮水1.5升的水平(引者按：疗效惊人!)一天早晨，男孩被发现已死在床上。尸检：脑干有一大肿瘤。这个病例的口渴是神经系统器质性紊乱的一个症状，但患儿把它跟手淫联系在一起。在他看来，过量饮水可以控制手淫。这种心身交互作用的联系如此紧密，以致心理治疗可以同时控制饮水和尿崩。

笔者认为，这是心身疾病的一个经典病例，值得医师们铭记在心，终身不忘。不妨设想，例如这个男孩的肿瘤体积小一些且位置靠上一些(即不碰到延髓生命中枢)，他大概还能活相当长时间。这样一来，男孩的手淫和心理、口渴和尿崩、精神分析治疗这“三国演义”，还不知道要上演多少次类似赤壁大战的动人场面。

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