精神障碍治疗学第四章注意缺陷多动障碍

第四章注意缺陷/多动障碍

注意缺陷/多动障碍（Attention-deficit/Hyperactivitydisorder，ADHD)在精神疾病诊断和统计手册第4版修订版(DSM-IV-TR)(美国精神病协会)中定义为起病于儿童期(7岁左右）的一种行为障碍，主要表现为注意力不集中和易冲动/活动过度。基于先前的按症状类型进行分类，如注意缺陷为主型和多动/冲动为主型，DSM-IV-TR认为还有一种同时存在注意缺陷和活动过度/冲动行为的混合型。另外，DSM-IV-TR对于个体症状不典型的还认可未加标明的ADHD的分型（NOS)。

从患病率和致残率来讲，ADHD是美国儿童和青少年的临床和公共卫生的主要问题之一。它可能影响至少5%的在校儿童。从财政投入、家庭负担、对学校的影响以及对孩子自尊心的损害方面来讲，ADHD对社会的影响是巨大的。

ADHD的病理生理学

ADHD是一种病因不明的异质性障碍。神经心理及神经影像学研究表明前额叶网络或额叶纹状体的功能失调是ADHD潜在的神经学基础，儿茶酚胺失调是它潜在的病理生理学机制。ADHD儿童的神经心理缺陷包括执行功能和工作记忆，这与额叶损害的成人是相似的，这就提示在部分ADHD患者中存在额叶皮质或额叶皮质投射区域的功能失调。

早期应用大脑磁共振共成像（MRI)的研究显示在ADHD患者中存在尾状核与胼胝体的大小和形状的细微异常或者右额叶区域的缩小。近期的一项大型MRI研究显示ADHD患者的脑容量偏小，而这种脑容量的降低不是发育期的正常状态。这些数据与应用正电子发射断层扫描（PET)研究的结果一致，研究显示在儿童期患有ADHD的成人ADHD患者的额叶前部及前运动神经区域存在脑代谢异常。因此，神经影像学研究指出ADHD患者存在前额叶网络的异常（额叶纹状体功能失调），这些网络调节人的注意和意向性行为。Zametkin提出了一个假设：“皮层活动抑制，去甲肾上腺能主导，作用于较低的结构（纹状体）……被多巴胺激动剂驱动”。因为兴奋剂的作用机制，额叶皮质下通路与儿茶酚胺被考虑与ADHD有关。然而人类关于ADHD患者的儿茶酚胺假说产生了互相矛盾的结果，这可能与外周测量敏感性差有关。

家系遗传学、双生子、寄养子以及分离分析研究的资料表明，某些障碍可能源于遗传。分子遗传学研究表明存在下列基因变异可以增加ADHD的易感性，包括：多巴胺D4受体基因、多巴胺转运体基因及多巴胺D2受体基因，虽然这些研究结果还是试验性的（Faraone)。环境危险因素的研究发现孕产期并发症、婚姻不和、家庭功能不良以及社会经济阶层低都与ADHD有关。

随访资料表明ADHD的儿童到青少年期或成年期后症状持续存在并有患新的精神障碍的危险性，包括反社会人格障碍及物质滥用（包括烟草、酒精及药物）。随访资料还表明多数儿童期ADHD能够持续到成人期，因此这应该是一个常见的成人诊断(Spencer等c)。

成人ADHD

虽然传统的观点认为ADHD个体随着成长而不可避免的不再符合ADHD，但是相关证据表明大多数ADHD患儿在成年人时持续存在明显的ADHD相关损害。因为破坏性ADHD的外在表现，比如活动增多，随着年龄的增长会减少，成人ADHD依然存在一些隐性的和未能满足诊断标准的症状。然而系统调査显示成人存在ADHD患儿的“外表与感觉”。另外，阈下诊断的成人ADHD被证明与较多的功能损害有关。比如成人ADHD和儿童ADHD—样存在家族聚集性，并且表现出神经心理学损害和神经影像学的异常，这与额叶皮质下环路儿茶酚胺能活动低下引起ADHD的观点一致。值得注意的是，不管是儿童期ADHD还是成人期ADHD，ADHD症状对于阻断多巴胺转运体和去甲肾上腺素转运体的药物均有良好反应。

ADHD的精神药物治疗

中枢兴奋药

中枢兴奋药是治疗ADHD的第一类药物，研究报道对ADHD患儿的行为紊乱有效（表4-1)。兴奋剂是拟交感类药物，其结构类似于内源性儿茶酚胺。在这类药物中最常用的有哌甲酯（利他林）、右旋哌甲酯（Focalin)、右旋安非他明(Dexedrine)以及安非他明化合物产品（Adderall)等。这些药物已被证实是通过加强多巴胺能和去甲肾上腺素能神经传递而起作用。由于各种兴奋剂作用机制略有不同，有些患者可能会对一种敏感，有些却对另一种药物敏感。

通常哌甲酯类药物的日剂量范围从每天0.3~2mg/kg，大约是安非他明化合物的两倍剂量（每日两次给药，药效大约与哌甲酯相当）。由于其半衰期短，短效兴奋剂（哌甲酯和右旋安非他明）在一天中应分次给药，通常4小时一次。通常起始剂量是2.5?5.0mg/d，上午给药，根据病情需要每隔几天增加2.5?5.0mgo考虑到兴奋剂有厌食的副反应，餐后给药可能更为有利。同样，由于Adderall的（一种混合苯丙胺盐）半衰期长，药效持续整天或大半天，通常每天两次（如上午8点和下午2点）给药就可全面覆盖整个教学日，剂量范围从1.0?1.5my(kg，d)。一般来讲，兴奋剂起效较快，因此当达到治疗剂量以后其临床效应就很明显。

大量文献研究证实哌甲酯对处在性心理发展潜伏期（latency-age)的白种男性的疗效短暂(Spencer等)。另外有限的文献是关于兴奋剂在其他年龄段的儿童、女性以及少数民族中的应用。尽管研究的数量大，但关于兴奋剂在青少年患者中应用不多的报告认为有效率与儿童髙度一致。相比之下，一些研究表明学龄前儿童对于兴奋剂的反应较差，提示学龄前儿童ADHD较难治疗。文献指明应用兴奋剂不仅能改善ADHD患者的异常行为，也包括自尊心、认知、社交和家庭能力，支持在学校和工作时间之外（包括夜间、周末、假日）治疗ADHD的重要性。在临床对照研究，如Spencer在成年人中进行哌甲酯和安慰剂的双盲交叉对比试验（Spencer等；Wilens等a)，也证明了哌甲酯与安非他明在成人ADHD患者中的治疗效果。

兴奋剂能广泛改善多种认知能力以及在校的学习效率。然而，尽管在认知方面兴奋剂有很大益处，应当清楚的是ADHD患者可展示另外的学习无能力，这些缺陷对药物治疗无效，教育辅导可能有帮助。

早些时候的忧虑认为只有在学习能力损害的情况下才能取得最佳临床疗效并未被证实（Gittelman-KIein)。事实上，大量研究表明应用兴奋剂改善行为和认知能力存在一种量效关系。文献研究认为兴奋剂血浆浓度与ADHD患者临床疗效之间的关系依然模糊不清，其间关系十分复杂，因为在口服同等剂量的药物后个体之间血浆药物浓度存在很大的变异。

关于兴奋剂的副作用最常见的报道是食欲下降和睡眠障碍。睡眠障碍方面的报道往往是入睡困难，通常这些儿童是在下午较晚的时候或傍晚服药。尽管报道不多，情绪的困扰从爱哭到典型的抑郁样症状都被认为与兴奋剂治疗有关。其他较少见的副作用包括头痛，腹部不适，嗜睡和疲倦。

一直以来认为兴奋剂有心血管方面副反应，包括心率轻度加快和血压方面临床意义不清的变化（Brown等)。最近由于对心血管安全性方面的担心，安非他明缓释剂（AdderallXR)已经从加拿大市场暂停销售。美国食品药品管理局(FDA)所发表的下述声明中谈及此事：

加拿大卫生部和加拿大药品管理机关已经暂停（AdderallXR)在加拿大市场的销售……。加拿大方面的行动是根据美国一篇关于此药物上市后一名儿童猝死的报道……。通过调査大约三千万张于?年之间（死亡发生在这期间）开出的处方，了解应用苯丙胺产品治疗的儿童患者猝死率，发现所报道的死亡人数并不髙于未使用此药物治疗的对照组的预期死亡人数。基于此，美国FDA已决定不采取进一步的限制措施。尽管如此，此类药物可能促使一些有潜在心功能不全的患者猝死的危险性升高，因此，从年8月份开始，在AdderallXR商品标签上新增了一条警告：有潜在心功能不全的患者服用此药会增加危险性，此药对于这类患者不用做常规药物。

加拿大卫生部门已批准AdderallXR恢复销售。目前，尽管对于苯丙胺及其他兴奋剂对心血管安全性的







































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