我国功能性胃肠病规范化诊治的特殊性

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“罗马Ⅳ:功能性胃肠病”颁布近3年，我国学者对罗马Ⅳ诊断标准有了全面的了解。罗马Ⅳ委员会在修订诊断标准时充分考虑到了区域和多元文化对功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorders，FGIDs)及其诊治的影响，期望“罗马Ⅳ”能更好地帮助广大临床工作者诊断FGIDs，理解这些疾病可能的病理生理机制，在建立良好的医患关系的基础上为患者选择有效的治疗方案，同时也使临床研究和临床药物试验有统一的可遵循的标准。可见其初衷是更好地指导FGIDs的规范化诊治。修订诊断标准的循证学资料主要来源于西方人群，我国患者临床表现的特殊性、需要鉴别诊断的疾病谱不同、文化和医疗资源的差异等需要我们充分认识我国FGIDs诊治的特殊性。

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中国FGIDs患者临床表现的特殊性

我国学者对罗马Ⅳ肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)诊断标准中删去核心症状腹部不适的修改反响最为强烈。该修改主要是基于不同文化背景的患者对腹部不适的理解存在差异，从西方国家已有的资料推测在诊断标准中删去腹部不适并不影响绝大多数IBS患者的诊断。然而，在我国就诊的IBS患者中，22.6%～35.9%患者仅有腹部不适，没有腹痛。仅此修改使我国1/4～1/3就诊IBS患者不能再诊断为IBS，实际上仅有腹部不适的IBS患者和以腹痛为主的IBS患者在临床表现特点和心理学特点方面并无显著差异。此外，我国的研究资料显示，我国IBS常存在与排便相关的上腹痛，合并腹胀比例高(64.3%～70.0%)，腹部不适与上腹饱胀、急迫感排便费力、排便不尽感无关，这些临床表现均有别于西方患者。

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幽门螺杆菌(Hp)相关性

消化不良诊断的特殊性

Hp在功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)发病中的作用一直存在争议。早先对非溃疡样消化不良合并Hp感染患者随机对照试验结果的荟萃分析发现，在根除Hp治疗12个月后患者消化不良的改善明显高于对照组(比值比为1.38，95%CI:1.18～1.62，需要治疗的患者数为17例)。在南美洲巴西进行的一项大规模研究显示，Hp根除治疗12个月时消化不良症状评分下降至少50%的患者为49%，明显高于对照组(36.5%)。国际上有关指南推荐对消化不良的患者行根除Hp治疗或采取“检测和治疗”(testandtreat)策略。京都幽门螺杆菌全球共识(年)提出，对消化不良Hp阳性的患者，如果在成功根除Hp后6～12个月，消化不良症状得到长期缓解，其消化不良症状则归因于Hp相关性胃炎。罗马Ⅳ委员会支持这一观点。

我国普通人群和消化不良患者中Hp感染率均很高，尚缺乏预测消化不良患者根除Hp治疗后消化不良症状可获得缓解的预测因子，从降低日后发生消化性溃疡、胃癌的风险看，推荐对初诊的消化不良患者及时进行胃镜检查排除器质性疾病，评估胃炎的严重程度，同时检测Hp；对有明显活动性胃炎、Hp阳性的患者推荐根除Hp治疗;对无明显活动性胃炎、合并Hp感染的患者，经验性对症治疗无效时，要与患者讨论利弊后决定是否行根除Hp治疗。对根除Hp后消化不良症状缓解者，将FD的诊断修正为Hp相关性消化不良，现阶段在我国的可操作性差，对患者而言此举价值有限。

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充分结合中国的国情制定诊断流程

罗马Ⅳ提出了常见的胃肠道症状和部分FGIDs诊断流程。这些诊断流程让读者能清晰了解分步骤评估病情、有针对性选择辅助检查，以最简捷、明了的方式对患者的疾病作出处置。胃食管反流病(gastroesophagealreluxdisease，GERD)、功能性烧心(functionalheartburn)、反流高敏感(refluxhypersensitivity)、嗜酸性粒细胞性食管炎等疾病均可表现为烧心，患者对质子泵抑制剂(PPI)治疗有效提示其可能为GERD或反流高敏感；对PPI治疗无效、内镜下食管黏膜外观正常的患者，取食管黏膜活检行组织病理学检查可以排除嗜酸性粒细胞性食管炎，也有助于鉴别非糜烂性反流病(non-erosivereluxdisease，NERD)和功能性烧心。研究资料表明，NERD患者存在黏膜基底细胞增生、乳头样增生、细胞间隙增宽等改变，但对这些细微改变的观察需要病理科医师有较丰富的经验。罗马Ⅳ委员会建议对通过内镜和组织病理学检查不能诊断为GERD(主要是NERD)的患者，建议在停用PPI后行pH或pH-阻抗监测，明确患者食管酸暴露是否正常，进一步分析烧心症状与反流事件的相关性，对患者的烧心作出病因诊断(见图1)。

现阶段对NERD食管黏膜组织病理学改变的某些指标如细胞间隙增宽尚缺乏统一的标准，医院中均配备有这种资质的医师；食管pH或pH-阻抗监测在我国尚未普及。另一方面，在NERD、功能性烧心和反流高敏感中均有部分患者存在精神心理方面的因素或合并焦虑抑郁，少部分患者烧心可能是躯体化症状的表现，忽略这一方面可能使一些患者接受不必要的pH或pH-阻抗监测。因此，在我国，对烧心患者的鉴别诊断不宜完全照搬罗马Ⅳ的建议。

结合我国的实际情况，笔者提出在以烧心为主要表现的患者中，可将PPI试验治疗作为轻－中度症状、无警报征象患者的首选；强调早期