精神分裂症阴性症状的管理

HAOYISHENG导语

精神分裂症患者的阴性症状指正常功能如动机或兴趣的减弱，或表达功能的受损，可分为原发性和继发性两种。其中，原发性阴性症状是精神分裂症的核心症状，而继发性阴性症状的原因包括：阳性症状如评论性幻听、关系妄想导致的社交回避；抗精神病药物治疗中出现锥体外系反应（EPS）、迟发性运动障碍（TD），影响情感表达；抑郁症状（精神分裂症后抑郁、抗精神病药所致的抑郁）；环境因素（住院治疗相对隔离）等。

精神分裂症的阴性症状与功能预后不良有关，并给患者及其家庭、健康护理系统带来了沉重的负担。尽管大部分精神科专家对阴性症状的定义非常了解，但仍有一部分医师对正确鉴别阴性症状以及它的治疗和管理存在不确定性。在此，我们从新近发表于《柳叶刀·精神病学》及《美国精神病学杂志》的权威系统综述及meta分析出发，围绕精神分裂症阴性症状药物及非药物治疗的部分进展简述如下：

非药物治疗和管理

社会心理治疗

阴性症状的社会心理治疗方法包括个体心理，心理教育、家庭干预措施。迄今为止，被研究最多的是社会技能训练（socialskilltraining,SST）。一篇综述和一篇meta分析已经发现SST优于其他干预措施，但所纳入的研究具有一些方法学局限性，包括样本量小、阴性症状评估未标准化以及随访时间短。

家庭干预，单独使用或与其他治疗如心理教育、交流培训、行为问题解决、危机管理联用，在阴性症状的治疗中也已经初见成效。然而，家庭干预的类型呈现高度异质性，导致研究结果的解读较为复杂。

应用于精神分裂症时，认知行为疗法（CBT）最初是为治疗阳性症状而开发的，聚焦于阴性症状的研究相对较少。有两篇meta分析将阴性症状的改善作为次要结局指标，结果显示CBT具有显著疗效。然而一篇针对不同社会心理干预措施的头对头比较表明，SST在治疗精神分裂症阴性症状方面更有优势，而非其他社会心理干预措施。

其他非药物治疗

人与人之间，64%-72%的交流是非语言的交流。整合团体艺术和团体绘画、音乐治疗、身体取向心理治疗等语言及非语言心理治疗，在精神分裂症治疗中的应用值得期待。当我们运用绘画、色彩、音乐、舞动等技术和身心结合，通过图像、音乐、舞蹈等媒介，聚焦于更安全、更多维度地发掘自身资源，有望更有效地整合患者的情感、认知、身心和社会性，从而更好地改善阴性症状。

然而，现有证据仍存在冲突，仍需设计精良的高质量研究进一步加以探讨。

药物治疗的管理

多巴胺激动剂和多巴胺拮抗剂

一项发表于年的Meta分析显示，新型抗精神病药物多巴胺与五羟色胺平衡拮抗剂具有显著的阴性症状改善作用。相比D2受体，这些药物对5-HT2受体具有相对更高的亲和力，有助于减少D2受体拮抗带来的不良反应。大鼠模型显示，对D2受体的拮抗本身就可以引起阴性症状。氯氮平被证明对难治性精神分裂症阳性症状和阴性症状治疗有效，但似乎对原发性阴性症状无效。

另一项发表于年的meta分析共纳入了个随机双盲安慰剂对照试验，包括名患者。结果显示，对阴性症状改善较好的药物依次为布南色林、奥氮平、阿塞那平、利培酮等，其中布南色林对阴性症状改善的效应值SMD为0.47，奥氮平为0.46，如图1。然而，相比于阳性症状（SMD0.45），抗精神病药整体针对阴性症状（SMD0.35）的效应值相对较低。

图1抗精神病药针对阴性症状的效应值分析

（LeuchtS,etal.）

另外，一些研究也表明多巴胺受体激动剂如哌醋甲酯、安非他酮或有助于改善精神分裂症的阴性症状，同时不会恶化阳性症状。然而，仍需要更多的研究进一步证实这一结果。

5-HT和NE能药物

一篇包含23个临床试验的meta分析评估了不同类型5-HT能和NE能药物对于阴性症状的疗效。结果表明，这些药物联合多巴胺受体拮抗剂疗效优于安慰剂。然而，这些研究存在一些局限，如抑郁症状并非排除标准，导致阴性症状的改善并不可靠。

谷氨酸能药物

一些研究显示，针对谷氨酸传递的突触前和突触后机制可能对精神分裂症阴性症状有改善。据最近一篇meta分析报道，D-serine，N-乙酰-半胱氨酸（NAC）及sarcosine（也称为N-甲基甘氨酸）联合多巴胺受体拮抗剂可改善阴性症状，谷氨酸能药物有望作为增效剂使用。

结论

精神分裂症的治疗与康复以改善和消除症状、提高心理功能、恢复社会功能为目的。由于精神和心理活动、精神结构以及精神障碍成因具有复杂性与深刻性的特点，精神疾病的治疗与康复技术必须是多维度和多样性的：语言和非语言、药物和非药物、身体和心理相结合。

主要参考文献：

1.GalderisiS,MucciA,BuchananRW,etal.Negativesymptomsofschizophrenia:newdevelopmentsandunansweredresearchquestions.LancetPsychiatry.Aug;5(8):-.doi:10./S-(18)-6.EpubMar27.

2.LeuchtS,LeuchtC,HuhnM,etal.SixtyYearsofPlacebo-ControlledAntipsychoticDrugTrialsinAcuteSchizophrenia:SystematicReview,BayesianMeta-Analysis,andMeta-RegressionofEfficacyPredictors.AmJPsychiatry.Oct1;(10):-.doi:10./appi.ajp...EpubMay25.

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