碳酸锂中毒3例报道

1病例资料

病例1:男,65岁。因间歇性兴奋话多和心境低落17年伴被害感加重1年入院。

既往无药物过敏史及重大疾病史,个人成长史无特殊,其弟弟妹妹有兴奋话多的精神失常史。精神检查:意识清晰,貌龄相称,可主动与人接触交流,问话对答切题,兴奋、夸大,可引出非言语性幻听,存在关系妄想、被害妄想及夸大妄想,情感高涨,意志力增强,无自知力。血、尿、生化全套、电解质、乙肝五项、免疫三项、脑电图、胸片、腹部彩超等检查均未见异常。

心电图显示窦性心律、偶发室上性早搏、中度左偏电轴、QTc间期延长。诊断为双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

治疗方式:氟哌啶醇15mg/d,碳酸锂mg/d。第4天将碳酸锂剂量调整为mg/d;第9天停用氟哌啶醇,加用奋乃静16mg/d;第10天患者诉难受,走路不协调,流口水,查体四肢肌张力增高,考虑锥体外系不良反应,即刻肌注东莨菪碱0.3mg,加用苯海索2mg,2次/d,症状明显好转。第22天出现双下肢乏力、步态不稳,带至外院检查头颅CT正常,血锂浓度为2.12mmol/L,考虑为中度锂中毒。予输液(生理盐水,甘露醇)处理,3天后复查血锂浓度为1.2mmol/L。

病例2:男,34岁。因被动少语、叹气、抱怨与话多、夸大、易激惹交替发作7年,再发兴奋、话多、夸大、夜眠差1周入院。

既往有胆结石病史,无外伤手术及药物过敏史;个人成长史、家族史无特殊。

精神科检查:意识清晰,仪表尚整,交谈较合作,定向力正确,未引出幻觉及感知综合障碍,思维联想较快,查及夸大妄想,注意力不集中,智能粗测无异常,记忆力尚可,情绪不稳定,情感活跃,病理性意志增强,未见冲动,无自知力。电解质、乙肝五项、免疫三项、血液及生化全套、胸片、腹部彩超、脑电图、脑部彩超检查均未见明显异常,心电图显示窦性心率不齐。诊断为双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。治疗方法:氟哌啶醇10mg/d,碳酸锂mg/d,利培酮2mg/d。第2天调整碳酸锂剂量为mg/d,利培酮4mg/d;第11天表现为坐立不安,脉搏次/分,夜间睡眠差,给予普萘洛尔20mg/d,氯硝西泮2mg/d;第13天患者出现行动迟缓,上肢肌力增高,口齿略不清等症状,考虑是抗精神病药物所致的椎体外系不良反应-急性肌张力障碍,给予苯海索4mg/d,次日患者行动较前灵活,上肢肌张力有所下降,检测血锂浓度为0.75mmol/L;第21天碳酸锂调整至mg/d;第22天停用利培酮,给予喹硫平mg/d;第23天调整喹硫平至mg/d;第24天心电图、血液分析、生化全套检查均显示正常,血锂浓度为0.89mmol/L;第34天出现咽部充血、扁桃体肿大、双肺呼吸音粗糙、腹痛腹胀,体温38.3℃,给予氨咖黄敏6片/d、多酶片9片/d进行治疗,效果不佳;次日体温39℃,血液分析显示WBC16.35×/L、NEUT15.74×,考虑伴呼吸道细菌感染,给予抗炎治疗2d,患者仍诉上腹部不适,浑身没劲,口干,饮食尚可,血液分析示WBC27.6×/L、NEUT26.49×、PLT31.00×、EOS0.01×,血锂浓度为2.54mmol/L,生化全套显示:ALT.1U/L,AST60.9U/L,CREA.2umol/L、BUN20.57mmol/L,考虑为重度锂中毒(累及肝肾多脏器)。即刻告知家人,医院进一步处理,半月后随访患者已好转出院。

病例3:男,53岁,因郁闷、自卑、话多,夸大,冲动,易激惹交替发作26年,多疑,兴奋、吹牛、易激惹半月入院。

患有高血压病,曾行半月板切除术;家族史:其小妹自杀死亡,具体不详。

体格检查:左侧小腿膝盖处有长约5cm的疤痕,血压/95mmHg(1mmHg=0.kPa)。精神科检查:意识清晰,仪表尚整,接触交谈合作,问答切题,智能和记忆力正常,定向力正确,未引出幻觉,思维联想增快,引出夸大和嫉妒妄想,情感活跃,易激惹,病理性意志增强,活动增多,自知力部分存在。心电图、脑电图、胸片、脑彩超、血液分析、生化全套、电解质、乙肝五项、免疫三项等检查均未见异常。

诊断为双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。入院初给予阿立哌唑10mg/d,碳酸锂mg/d,苯海索4mg/d,氯硝西泮2mg/d,硝苯地平缓释片mg/d;第4天将碳酸锂加至mg/d;第7天调整阿立哌唑剂量为15mg/d,血锂浓度为0.47mmol/L;第9天调整阿立哌唑至20mg/d,苯海索减少至2mg/d;第14天增加碳酸锂剂量至1mg/d。住院期间患者纳差,问其是否存在恶心不适,称医院的饮食不如自家的才不愿进餐,在工作人员的看护下只进少许汤水。

整个住院期间,未见明显乏力、共济失调、震颤、胃肠道反应等;第21天血锂浓度为1.18mmol/L;第31天血锂浓度为2.41mmol/L,考虑为中度锂中毒。予足量液体(生理盐水,甘露醇)输入,口服生理盐水,3天后复查血锂浓度为1.31mmol/L。

碳酸锂是精神科最常用的一种心境稳定剂,是治疗双相情感障碍时的首选药物,其安全范围较窄,治疗用量和中毒剂量相近[1]。临床上患者开始服用碳酸锂后,应在治疗第4~7天首次检测其浓度,以后每周检测1次,共检查3周,如果达到满意稳定水平,则每6周检查1次。锂盐中毒的早期表现为胃肠道反应,如恶心、呕吐等,神经系统损害临床表现为乏力、步态不稳、共济失调、谵妄、意识模糊甚至意识障碍[2]。

病例1为老年急性躁狂发作伴精神病性症状患者,入院后即以中低剂量氟哌啶醇联合碳酸锂治疗,用药10d后,患者即出现轻度共济失调表现,临床医生未考虑可能为锂盐早期中毒症状。3周后方确诊为中度锂中毒。经验教训:氟哌啶醇联合碳酸锂治疗可增加神经系统毒性[3];抗精神病药物对呕吐中枢有抑制作用,常常掩盖锂盐早期中毒的胃肠道不良反应。碳酸锂几乎全部经肾脏排泄,老年患者肾实质有不同程度的退行性萎缩,肾血流量减少,肾小球滤过功能及肾小管排泄、重吸收功能减退,因此对药物的排泄能力降低,代谢时间延长[4]。

临床上要先进行详细的体格检查及必要的实验室检查,再为老年患者开具抗精神病药物处方,尽量避免多种抗精神病药物联用,从较低剂量开始,治疗量一般为成年人剂量的1/3~1/2,不能加量过快,以减少肾功能代谢负担及神经系统毒性。

病例2为壮年男性,经验教训:服用碳酸锂的患者可能会伴发影响碳酸锂代谢吸收的躯体疾病,此时难以分辨碳酸锂早期中毒的胃肠道反应与躯体疾病的临床表现。此案例中,患者胃肠道反应的持续存在提示了锂中毒的可能。

病例3患者碳酸锂中毒事件前后,未见明显乏力、共济失调、震颤、胃肠道反应等临床症状。

经验教训:患者入院以来一直饮食不佳,由于天气炎热,体液流失较多,考虑原因为患者体内钠盐减少,锂与钠竞争排泄,锂盐代谢减少,在体内积聚,造成锂中毒。

本文报道的3例锂中毒患者的使用剂量均未超过1mg/d,但仍然出现了锂中毒现象。

分析原因可能是:(1)医生不善于综合考虑患者年龄、饮食状况、伴发疾病等因素,(2)医生临床思维能力不足,未能早期识别特殊药物的特殊毒副作用,及时监测到锂盐中毒患者的临床症状,(3)未按照治疗规范定期复查血锂浓度以灵活调整药物剂量[5]。

综上所述,精神科医生要综合考虑患者的个体化情况,注意碳酸锂等特殊药物的特殊毒副作用,严密观察患者的临床表现,以便灵活调整治疗方案,减少锂中毒现象。

[1]孔国强,果伟.碳酸锂的现状与进展[J].中国临床药学杂志.9,18(3):-.

[2]沈其杰.双相障碍防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,9:68-70.

[3]沈渔邨.精神病学[M].5版,北京:人民卫生出版社,:-.

[4]梁蕊.重度碳酸锂中毒护理1例[J].中国煤炭工业医学杂志,,19(2),-.

[5]汪春运.血清锂浓度正常的锂中毒[J].医药导报,,32(10),.