白癜风遇上节日优惠 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/171020/5777884.html
遇到有高血压的精神病患者，该如何给药？
介绍
谵妄性躁狂是一种严重但常被忽视的综合征，其特征是谵妄、躁狂和精神病的快速发作，与先前的毒性、身体疾病或精神疾病无关，没有明确的器质性病因。有关其临床特征和治疗的文献相对较少。然而，谵妄性躁狂因其高发病率和致命后果，需要引起医生足够的注意，并加大对这种综合征的管理。
下面的病例描述了一位患者，其有双相情感障碍病史，突然出现谵妄性躁狂，可能是由于使用抗高血压药物引起的。
病例描述
A.先生，78岁，自64岁开始按DSM-5被诊断患有迟发性双相I型障碍。最先是轻躁狂发作，其特点是在工作和社会生活中易怒、易激惹，且多动。在那个时期没有实施具体治疗措施。几年后，首次躁狂发作，在76岁时，出现情绪波动，精神运动亢奋，精力充沛，妄想。A.先生第一次住院，接受丙戊酸钠（mg/d）治疗。在接下来的几个月中，A.先生出现情绪不稳症状，伴随情绪低落、冷漠、快感缺乏等亚临床发作。但他不再接受药物治疗。
在他78岁时医院，3个月后明显好转。他有躁狂发作，特点是情绪高涨，易怒，睡眠需求减少，语言压力大，思维活跃，注意力分散，行为紊乱，听觉和视觉幻觉。这些症状在住院前一周突然出现。他的家人报告说，他在家里表现出不同程度的意识不清和言语不流畅，同时有愤怒和破坏性的行为。
住院后，A.先生接受丙戊酸钠（mg/d），喹硫平（75mg/d）和劳拉西泮（2.5mg/d）的急性期治疗，但症状依然存在。作为临床评估的一部分，患者进行了一项检查，排除了医疗或神经系统方面的原因。一位内科专家和一位神经科医生对A.先生进行了评估，没有发现急性医学或神经症状。他们决定让A.先生继续服用他常用的药物，包括治疗高血压、高胆固醇血症、巴雷特食管和轻度良性前列腺肥大的药物。药物包括比索洛尔（2.5mg/d），阿夫唑嗪（10mg/d），依那普利（20mg/d），氢氯噻嗪（12.5mg/d），噻氯匹定（mg/d）和泮托拉唑（20mg/d）。
对A.进行CT扫描，发现慢性缺血性变化和轻度心室扩张，但被认为是老年人常见病。脑电图（EEG）结果显示差的α波和轻微的皮层功能障碍。神经科医生认为这是老年人常见症状，与急性病症无关。所有血液检查正常，因此排除急性代谢综合征。维生素B12和叶酸显示正常。血培养，尿培养和VDRL（性病研究实验室）检测均为阴性。没有药物使用、滥用或停药。
考虑可能是神经阻滞剂恶性综合征和5-HT综合征，但由于没有发热，自主神经不稳定性或明显的僵硬而被排除。对谵妄性躁狂进行了诊断。在住院的前七天，A.先生表现出这种症状，包括认知波动，无目的性的过度活动。在状态好的时候，A.先生的语言和思维几乎正常，只是偶有赛车想法。在最糟糕的时期，他会喃喃自语，无目的性的忙碌，时常大喊大叫，被视觉和听觉幻觉吓到。
住院12天后，A.先生发生晕厥，伴随大小便失禁，然后迅速恢复意识。神经学家得到提醒，排除急性缺血性暂时性发作。心脏坏死检查结果为阴性。对随后几小时的血压进行监测，发现患者平均动脉血压（PA）为/70mmHg，平均心率为78；之后监测PA为95/70，平均心率为90。停用大部分降压药，仅服用比索洛尔（2.5mg/d）。颈动脉回声彩色多普勒显示轻微的双侧狭窄，但临床角度看并不显著。
随后3天，血压逐渐升高（稳定在约/80并伴有规律的心率），精神药物学治疗没有变化，患者显著改善，表现为精神运动性激越减少，行为正常化。A.先生的不规则睡眠模式已经正常化，可以安睡整夜。定向力障碍完全正常。他的病情稳定，可服用固定剂量的喹硫平、丙戊酸盐和劳拉西泮，并可在门诊护理。
考虑到谵妄性躁狂及对标准治疗（包括劳拉西泮）的反应不足，医生推测该方案起效是由于停用抗高血压药物，且随后血脑灌注的正常化所致。
讨论
A.先生表现出谵妄性躁狂的典型特征：快速发生定向障碍，感觉模式波动，意识水平改变，激动兴奋，情绪不稳定，散乱言语，幻觉，妄想，较少失眠次数，以及异常和混乱的行为。没有可识别的有机成因。然而，临床图像显然不受标准精神药理学治疗的影响，只有在降压药几乎完全停用时才能解决。研究人员假设了两种不同的机制来解释这个临床过程。
第一种假设
患者处于慢性过度使用抗高血压药物的状态，所述抗高血压药物没有充分治疗他的血压和脑灌注的波动，正如昏厥所示。我们假设，在双相I型病史的患者中，血压调节的主观异常敏感性可能导致短暂性脑缺氧的反复发作，最终引发并维持谵妄性躁狂。文献资料显示老年患者即使没有急性代谢或血流动力学功能障碍，也可能具有亚阈值和短暂的脑灌注波动，导致多巴胺能过度活跃和胆碱能缺乏，这可能导致谵妄性躁狂。
第二种假设
关于几种抗高血压药物的潜在神经精神效应。在接受中枢作用抗高血压药物（如β-肾上腺素能阻滞剂）的患者中，已经证明幻觉，躁狂，兴奋，镇静和短暂定向障碍与抗肾上腺素能和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机制相关。几项研究描述了高血压药物的脑β-肾上腺素能受体和5-HT受体的复杂神经递质作用，特别是对老年患者。有报道称，β受体阻滞剂主要是普萘洛尔治疗后，会出现偶尔但更严重的反应（包括抑郁症、噩梦、幻觉、谵妄和类急性精神分裂症的偏执型精神病）。此外，已经显示β受体阻滞剂的精神病效应不是剂量依赖性的，并且与个体敏感性有关。最近的ACEI类降压药已经表现出许多神经精神的影响，如触发躁狂发作，或揭示精神病症状减轻。最近，已经证实肾素-血管紧张素系统的特定作用是心境失调的一个可能的新靶点，考虑到可获得的临床前和临床数据，似乎暗示了ACEI的潜在抗抑郁特性。
据推测，ACE蛋白酶抑制剂可能会阻断脑啡肽酶，该酶在脑啡肽分解中极为重要，会对行为有潜在作用。
综上，对患有双相情感障碍的患者施用抗高血压药物时，由于大多数药物对精神作用的敏感性，需要密切监测患者的体征。但不幸的是，由于缺乏谵妄性躁狂的诊断标准，且大多数描述来自病例系列，因此，即使A.先生停用抗高血压药物和血压正常后恢复了精神健康，但仍无法确定因果关系。精神科医生应始终认识到，β受体阻滞剂或ACEI可能引发老年患者谵妄性躁狂，特别是患者有双相障碍病史。
图片来源：网络
参考文献ManuelGlaucoCarbone,MarioMiniati,etal.PharmacologicalHypotensionasaCauseofDeliriousManiainaPatientwithBipolarDisorder.CaseReportsinPsychiatry.,
当前时间： 
E-Mail: