专家共识重症患者谵妄管理专家共识上

谵妄是ICU中常见的一种急性临床综合征，可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。

年12月成立了来自全国各地的15名重症医学专家组成的重症谵妄管理共识小组，于年8月初形成最终稿。最终综合评分以0～9计分，确定各条目的推荐强度。

（其中：0～3分为不推荐，4～6分为弱推荐，7～9分为推荐。）

确定了重症谵妄管理共识应包括4方面内容：即谵妄概述、谵妄的原因和相关危险因素、谵妄的诊断、谵妄的防治。

一.谵妄概论

谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。虽然谵妄的表现以精神症状为主，但其产生和发展是全身疾病与脑功能共同作用的结果。

谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征［推荐强度：（7.63±0.94）分］

谵妄的临床表现多种多样，均可归于精神改变范畴。

谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现［推荐强度：（7.59±0.88）分］

人的意识活动由意识水平和意识内容两部分组成，二者之一出现异常均属于意识障碍。谵妄患者意识水平高低不等，意识内容杂乱无章，因此谵妄是意识障碍的具体表现形式之一，能反映脑功能的异常。

二.谵妄的原因与相关危险因素

临床中促发或影响谵妄的因素多种多样，对谵妄的影响程度也各不相同（表1）。

一类是易患因素，与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决定，如老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。这些因素是患者固有的，有些无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。

另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常，如严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP）等，对这类情况，原发病的治疗对于谵妄至关重要。

第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等。在ICU中若未重视这些因素的干预，谵妄的发生率会大大提高。

疼痛是重症患者发生谵妄的常见原因，抑制疼痛可延缓谵妄的发生发展［推荐强度：（7.56±1.01）分］

大部分患者在ICU期间会经历中至重度的疼痛，疼痛作为能产生不良应激的躯体刺激因素，是引起重症患者谵妄的重要原因。缓解患者疼痛是降低谵妄发生率行之有效的方法之一。

焦虑或抑郁是重症患者发生谵妄的重要因素［推荐强度：（7.19±1.18）分］

谵妄的发生是患者的易感性（易患因素）、疾病本身和应激事件（促发因素）综合作用的结果。焦虑或抑郁是引发院内谵妄的重要原因，应引起足够重视。

镇痛镇静药物与谵妄发生的相关性不确定［推荐强度：（6.66±1.64）分］

镇痛镇静药物能有效缓解疼痛、焦虑等症状，预防谵妄的发生。而众多研究提示，不合理的应用镇痛镇静药物可能与谵妄更加相关。

在成人ICU患者中，阿片类药物的使用与谵妄之间的关系临床证据相互矛盾，而与增加药物剂量及药物蓄积有关。苯二氮类（咪达唑仑或劳拉西泮）药物似乎是可引起ICU谵妄的危险因素，但其原因亦是药物应用/使用方法不当所致，且与药物剂量相关。而丙泊酚影响谵妄的发生机制目前尚未完全阐明，且目前鲜有报道ICU中使用丙泊酚镇静对谵妄发生率的影响。

应重视谵妄与撤药反应的关系［推荐强度：（7.75±0.88）分］

撤药反应是指使用某种药物后，机体对药物产生了适应性，一旦停药或减量过快使机体调节功能失调，而导致的功能紊乱，病情或症状反跳、回升，疾病加重等现象。ICU中常用的阿片类药物及镇静催眠药均可引起撤药反应，与镇痛镇静治疗时间、药物总剂量密切相关。撤药反应可表现为躁动、定向力障碍、幻觉等，常被认为是谵妄中的一种亚类。从低剂量开始，滴定至有效镇静目标为止，定期回顾用药剂量，逐渐减量、停药，或采用不同镇静药物的序贯疗法，才能从根本上避免撤药引起的谵妄。

应重视谵妄与依赖/戒断反应的关系［推荐强度：（7.47±0.92）分］

最新的研究显示，创伤患者出现酒精戒断后发展为谵妄的几率为11%，且这部分人群的病死率明显升高。而既往吸烟的患者，由于烟草戒断，其在ICU发生躁动、意外拔管的几率明显高于非吸烟者。急性脑损伤患者，烟草戒断可能是谵妄的潜在致病原因之一。对酒精和海洛因依赖的髋关节置换患者，术后谵妄发生率明显升高。重视重症患者谵妄与依赖/戒断反应的关系，选择合适的镇痛镇静药物。当超过预定剂量时，可选用其他药物，以延迟耐药和依赖性的发生，并采取合理的有计划的撤药方法。

睡眠剥夺可诱发谵妄［推荐强度：（8.06±0.62）分］

睡眠剥夺作为强烈的应激，可促使谵妄的发生，是谵妄的危险因素之一，且睡眠剥夺与谵妄的危险因素具有很大程度上的重叠。采取改善睡眠质量的非药物措施，包括控制灯光、噪音；提倡护士避免睡眠时间进行常规护理活动，操作动作轻柔等减少对患者睡眠周期的刺激；使用眼罩和耳塞等改善睡眠环境，也可有效预防谵妄的发生。

对持续存在或反复发作的谵妄，需警惕尚未发现的潜在危险因素［推荐强度：（7.63±1.16）分］

谵妄是脑功能异常的表现。所有类型的谵妄，均需鉴别危险因素和病理生理状态，尤其对反复发作或持续存在的谵妄更加重要。

重症相关的谵妄可影响原发病的诊治，也可随原发病的好转而缓解［推荐强度：（7.62±1.10）分］

相较于镇痛镇静药物撤药反应或成瘾物质戒断引起的谵妄，ICU中更常见的是重症相关的谵妄。其原发病位点不一定在大脑，而是由于重症疾病内在的病理生理机制影响脑功能，临床表现为谵妄症状。可以讲谵妄是此类重症疾病脑功能异常的体现。如脓毒症，可通过破坏血脑屏障、细胞因子激活、神经递质失衡等机制，引起脓毒症相关性谵妄，其发生率可高达50%。

三.谵妄的诊断

谵妄的临床表现错综复杂、多种多样。既有普遍规律，又掺杂着各种不典型症状。早期、准确的诊断对后续的干预治疗、疗效随访、预后判断均具有重要的意义。

急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件［推荐强度：（7.84±0.99）分］

注意力是指人的心理活动指向和集中于某种事物的能力。注意力受损表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。谵妄的诊断有各种诊断标准，目前公认的精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM?5）、中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD?3）、国际疾病分类第10版（ICD?10）、意识模糊评估法（CAM）、ICU患者意识模糊评估法（CAM?ICU）、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）诊断标准中，均必须存在意识障碍和注意力受损，因此急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件。

CAM?ICU和ICDSC联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性［推荐强度：（7.53±1.48）分］

CAM?ICU和ICDSC两种评估方法的制定，开辟了ICU谵妄评估的新纪元，两者在评估谵妄患者的效用上具有高度的一致性，因此被推荐为ICU谵妄评估的常用工具。

（未完待续）

（医院张霞）

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