精神科诊断临床思维理论篇

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诊断思路

如何开始诊断思路？

思路1：资料收集是不断补充和积累的渐进过程，应当善于发现新问题，实事求是地记录和分析。

思路2:诊断分析应开始于资料收集，二者相辅相成，逻辑地交织和融合。:要培养“边收集、边分析”的临床思维方法，学会对最初获得的信息进行深入思考和分析，推测各种可能的症状和诊断，以引导后续资料收集的重点和方向。资料不断积累的过程同时是诊断和鉴别诊断的过程，也就是“假设诊断由少变多又由多变少，最终剩下最可能的诊断”的分析过程。

如何分析精神状态检查的结果？

精神状态检查的结果是诊断精神障碍的最重要依据，应遵循S-S-D思路，首先分析精神症状，确定症状学诊断，然后分析症状（群）对于疾病分类学诊断、治疗方案制订、风险评估和管理等方面的临床意义。

精神障碍的诊断思路

精神障碍的诊断遵循从症状（symptoms)而构筑综合征（syndrome),由综合征而疾病分类学诊断（nosologydiagnosis)的基本思路，即“S-S-D思路”。

具体示例：如果信息提示可能有两类症状－最先出现的思维障碍（妄想）和随后出现的心境障碍（抑郁），因此症状学诊断考虑“妄想、抑郁状态”，疾病分类学诊断首先考虑“伴有抑郁症状的精神病性障碍”，但需进一步发现和澄清其他症状以进行鉴别和排除诊断。排除诊断重点考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍，因此还要获得既往疾病史、精神活性物质使用史、家族史、个人史等资料；鉴别诊断重点考虑分裂情感性障碍、伴有精神病性症状的抑郁障碍，因为目前症状学诊断是“妄想、抑郁状态”。

临床思维（理论篇）

精神诊断的SSD思路

症状学诊断原则是当前精神障碍的病因学研究尚未取得突破的现实选择。首先确认症状并构筑临床综合征，再以综合征为基础建立假设诊断（hypothesisdiagnosis),然后通过鉴别和排除诊断分析来确定最可能的诊断，最后应用诊断标准作出疾病分类学诊断，此即S-S-D思路。具体步骤如下：

1.症状分析：根据症状三要素（性质、频度与强度、持续时间）确认症状，并按照“知、情、意”进行大的归类。

2.构筑综合征：分析现有症状是否构成临床综合征（症状群），确定症状学诊断。

3.提出假设诊断：以症状学诊断为基础，按照“马和斑马”原则依次列出所有可能的疾病分类学诊断。

4.鉴别与排除诊断：纵横交叉地对假设诊断进行鉴别与排除，依照等级诊断原则首先排除（或考虑）器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。

5.应用诊断标准：运用诊断标准（ICD-10)对最可能的诊断进行核实。

6.反向验证：验证当前诊断是否可以解释所有资料。如果不能，则应考虑多轴诊断和共病诊断。如果还不能，则表明当前诊断结论存在问题，需要重新诊断。

SSD诊断图示

假设诊断的马和斑马原则

具体示例：如果信息提示可能有两类症状－最先出现的思维障碍（妄想）和随后出现的心境障碍（抑郁），因此症状学诊断考虑“妄想、抑郁状态”，疾病分类学诊断首先考虑“伴有抑郁症状的精神病性障碍”，但需进一步发现和澄清其他症状以进行鉴别和排除诊断。排除诊断重点考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍，因此还要获得既往疾病史、精神活性物质使用史、家族史、个人史等资料；鉴别诊断重点考虑分裂情感性障碍、伴有精神病性症状的抑郁障碍，因为目前症状学诊断是“妄想、抑郁状态”。“听到马蹄声首先考虑马而不是斑马”的谚语借用到临床诊断思路中，其意思是根据症状首生者虚最可能的常见病和多发病，而不是少见病疑难病，比如确定“幻觉妄想状态”后，如果是青年患者则首先考虑精神分裂症，次要考虑所有能够出现“幻觉、妄想状态”的其他疾病；如果是老年患者并且是首发，则首先考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍等，其次考虑心境障碍，精神分裂症则是最后考虑的诊断－除非有新的资料表明不是首发；如果是中年患者的首发病例，除了要考虑“晚发精神分裂症”，还应重点考虑精神活性物质（尤其是酒）所致精神障碍。这也提示在病史采集时就要开始诊断分析，以便及时获得全面而准确的资料。

精神科诊断分析步骤

I症状分析——落实所有症状，按照“知、情、意”归类。

II构筑综合征——从现有症状中识别出可能存在的临床综合征。

III提出假设诊断——依照“马和斑马”原则考虑所有可能的诊断。

IV鉴别与排除诊断——按照“选言推理”（逐一排除法）原则，纵横交叉地鉴别与排除。

V应用诊断标准——运用现行诊断标准对最可能的诊断进行核实。

VI反向验证——验证当前诊断是否可以解释所有资料，并考虑以多轴诊断和共病诊断。

（于欣．精神科住院医师培训手册－理念与思路，北京：北京大学医学出版社，)

等级诊断原则

等级诊断是精神障碍诊断的基本原则之一（另一个是症状学诊断原则）。等级诊断以“一元论”为指导思想，将器质性精神障碍作为最高等级（即诊断“功能性精神障碍”首先应排除器质性精神障碍）。它有助于提高诊断的一致性，但并不利于全面理解和解决患者的问题，因此，ICD-10同时也强调“有多少诊断就作多少诊断”的思路，DSM系统也提倡共病诊断来弥补其不足。

ICD-10的基本原则和结构

1.采用症状学分类，在描述性定义中尽量避免病因学假说。

2.诊断要点以临床表现和病程为基本内容，没有将严重程度和社会功能缺损列入（即没有自知力标准），排除标准以“鉴别诊断”代替。

3.尽量容纳世界各国的诊断名称，在多数诊断要点之后设有“含”与“不含”的说明，许多传统诊断名称在此能找到。

4.分为10类，共约余种疾病名称。从第一类FO器质性（包括症状性）精神障碍到第七类F6成人人格与行为障碍体现等级诊断原则。

多轴诊断

暴力和自杀风险评估

如何评估暴力和自杀风险

早期接触患者（尤其是严重精神障碍患者）时即需要对暴力和自杀风险保持敏感，及时进行初步评估。例如某患者在就诊前1个月有针对妻子的暴力行为，起病后多次有“杀了妻儿之后自杀”的想法，这些言行与妄想症状之间可能存在密切联系。患者本人遭受妻兄殴打，可能存在报复心理。总的来说，该例存在明显的暴力和自杀风险，应当予以足够