竞争性假设分析在精神科个体化循证治疗中的

作者：医院遇培彤（发布已获作者授权）精神障碍病因复杂，同一诊断者异质性强，对药物反应差异明显又难以预测。特别是治疗精神分裂症、抑郁障碍等主要精神障碍的诸多药物，止于二三级笼统的证据推荐[1-3]，完全缺乏国际双相障碍学会指南那样的逐一循证排序[4]。另一方面，循证本身也并非「以病人为中心」的医疗[5]，而是源自公共卫生理念，侧重最佳证据在人群中的普遍性与平均性，难以解决针对个体的临床决策，故临床各科都已转向追求最佳选择的精准医学和个体化治疗[6]。精神障碍的用药原则一直强调个体化，但尚无确切的生物学标记指导精准医学实践[7]，只能综合考虑患者共病、药物相互作用、耐受性及药效药代学资料等影响疗效与安全性的因素[1-3]。面对众多一线药和病人个体，精神科医师如何细化上述原则，一以贯之的规范区分、优化选药，避免囿于处方习惯和定式的欠妥治疗？治疗学在这方面相比鉴别诊断上成熟的「症状-综合征-诊断」（SSD）思路[8]，系统性讨论著述鲜少。Bhugra等曾采访31位精神科医师，后者决定治疗方案时，尤以试错法为主，也结合了直觉/启发式思维、权衡利弊排除假设等认知推理[5]。Cohen等回顾文献发现精神科精准治疗领域刚开始尝试用算法进行统计决策，罕见「哪项疗法对有多种基线特征（即调节变量）的个体最有效」的分析。故其团队通过多变量回归建模创立了「个体化优势指数」（personalizedadvantageindex,PAI）方法。该法将数据集里预测多种疗法不同反应的指定调节变量作为交互作用项纳入模型，算出给定个体接受不同治疗的预期结局差值即PAI；PAI越大相应疗法获益更显著[7]。但PAI集中于预测不同心理治疗流派个体化选择的研究[9]，也不能向模型中灵活增添实际来诊者的新特征。在国内该领域，笔者仅检获1篇精神病人合并躯体疾病时个体化临床药学服务的病例报告[10]。以上现有的方法论探索要么止于描述，要么尚待开发，缺乏完备易行的操作模式。为此，笔者基于情报与文献学的「竞争性假设分析」（AnalysisofCompetitiveHypothesis,ACH）辅助决策法[11]和1个具体病例，试对精神科个体化选药过程做梳理解答。1.方法包括临床医师在内的分析者极易受「第一印象」影响，这种印象建立在不完整数据、思维定式或看似合理的最佳解释上。分析者倾向寻找支持该先入为主假设（如习惯用药）的证据（如疗效、副作用、药理、经济性、可及性等），但这些证据可能也支持其他假设（药物），最终导致分析结论不当进而误导决策[12]。且临床医师自身既是分析者又是决策者，更容易当局者迷失之偏颇。为改变上文凭经验、直觉确立单一假设的惯常做法，年中央情报局分析员RichardHeuer发明了ACH并加以推广。ACH基于认知心理和决策科学，通过一系列缜密、完整的分析流程，反复核实假设与证据间的关系，帮助分析者克服或最大限度减少认知局限对分析的不利影响，得出更合理的结论。它要求分析者一开始就提出所有可能假设，并公平对待；其次通过精心设计的「矩阵」把用证据验证假设的过程有机分解，确保能用相同的证据评估多个假设，使假设之间相互竞争；再次强调考察「证据的诊断性（diagnosticityofevidence）」，区分不同证据验证假设的效果——若某证据与所有假设相符则无诊断性，而若某证据证实某假设的同时能反驳其他假设则有诊断性——即主要通过证伪来验证。最可能的假设不是支持证据最多而是反驳证据最少的[12]。ACH具体8步见表1。表1.ACH步骤[12]虽然分析团队成员互相挑战彼此观点时使用ACH更有效，但单个分析者也可使用[12]，后者才是临床常态。下文结合精神分裂症病例[13]演示用ACH框架在病人个体层面预测候选药物。2.结果13岁七年级女生，凭空闻声视物、称被跟踪加害3月余，加重伴冲动1周入院。患者数月前初潮后未再来月经。脑实质MRI平扫无异常。诊断精神分裂症，发病以来简要经过见表2。表2.病例治疗经过该病例治疗过程的ACH预测矩阵如表3所示。下文为具体解读与复盘。表3.示例ACH矩阵注：为减少版面重复，绿字为第2轮修正继承项目，蓝字为第3轮修正继承项目2.1在本例门诊初始ACH中，首先以指南推荐的儿少期一线SGA为可能假设，主要从疗效、锥体外系反应、代谢内分泌影响等预期的重要和常见维度[3]比对证据一致性和诊断性。因患儿无心脏病史和心电异常，暂不考虑QT间期方面的证据。首发精神分裂症药物疗效无显著差异[1,16,17]，故几无诊断性；但对于门诊患儿，不同SGA滴定到目标剂量的过程是否简便，证据各异[14,15]，各类副作用更千差万别[1,3,20,21]，这些都构成了对应的诊断性。最强诊断性的证据是较少增重和升高催乳素。最少否定证据的假设是阿立哌唑，其次是奥氮平及帕利哌酮，这也符合首发精神病性障碍长期治疗多臂随机对照试验PAFIP的结论[25]。而且当主要的诊断性证据被推翻或弃置时（如男患儿不甚