第十八章性心理障碍
性心理障碍往往是先由综合科医生注意到的，一般可划分为三个范畴：
?性心理功能障碍——性欲和/或性心理生理功能抑制；
?性变态——对偏离的性刺激产生性唤起；
?性身分障碍——患者喜欢反常的性伙伴。
性心理功能障碍
临床上所观察到的正常人类性反应周期有四个阶段：
1.阶段I:兴奋期（数分钟至数小时）
?男性——心理上的性唤起和阴茎勃起。
?女性——心理上的性唤起，阴道湿润，乳头隆起，外生殖器充血。
2.阶段Ⅱ：兴奋平台期（数秒至3min)
?男性——阴茎头流出滴状黏液(前列腺液）。
?女性——阴道外三分之一紧张，乳房充盈。
3.阶段Ⅲ：情欲高潮期（5?15s)
?男性——射精，骨盆部等肌肉不由自主地收缩，随后呈现一段无反应期。
?女性——阴道外三分之一收缩，有些人会出现不自主的骨盆拱动，也可能是各式各样的拱动。
4.阶段Ⅳ:消退期
?男性——肌肉松弛，充血消退，心情美妙感。
?女性——肌肉松弛，充血消退，心情美妙感。
患者(或其配偶）可能会主诉性欲下降和/或性反应周期中某一个或几个阶段的特殊异常情况。性功能障碍可以是状态的、部分的而并非全部的，以及是初起的感觉或是自己所体会到感觉。症状相往往是渐进的形式，但均不是被动的——包括对各阶段的识别。患者常常会有婚姻问题，缺乏理性的猜测，长期存在相互交流的障碍，在生活满足方面和维持人际亲密关系方面存在长时期的困难等。要确认全部经过史和进行精神科评估，通常也要认真地评价器质性原因（尤其是阳痿和性交不能），器质性问题一般趋向于慢性和孤立性的情况。
治疗应该是全方位的，应强调要注重密切及有人情味的关系，而并非单指技巧。要利用心理动力学方法、婚姻疗法、催眠疗法和小组疗法识别及治疗所存在的社会心理致因。如果焦虑症状明显，镇静药也许暂时有用。有时,甚至确实的躯体致因也常常体现出继发性的与人际困难相关的关系，而一旦躯体状况正常之后仍必须指明所存在的心理性问题。对那些原本性功能完好及性兴趣旺盛的精神健康者来讲，理想的预后将与他的新近突发的性功能障碍紧密相关。性伙伴之间的关系若肯定是对立与破裂的话，即使没有其他的复杂情况，预计性心理功能障碍的恢复也将是很不理想的。
“新式的性治疗”（由Masters和Johnson提出）采用个体心理治疗、夫妇联合疗法、教育疗法、行为矫正技术和通常使用的男-女治疗师联合疗法（性二体疗法）。这些名目繁多的疗法已广泛地或正在计划用于性功能障碍，而其中的许多均是将治疗的核心放在减轻患者（或配偶）与性爱有关的焦虑上，其基本原则为：
?建立良性的充分表达性感受的交流技巧；
?训练特殊的刺激和性爱技巧（通过“性乐学习班”）；
?强调配偶的性乐互助作用；
?在治疗的早期基本禁欲（以降低性事焦虑）；
?强调应多样化地感受性乐（触摸、欣赏、情话)和性唤醒的经验；
?坚持被抵消的生理性反应（如，勃起——“不要为此烦恼；就要出现了”）。
男性勃起障碍；女性性唤起障碍
男性阳痿不能坚持或重新达到或保持充分的勃起。一般有两种情况:原发性阳痿，患者从未维持住勃起；继发性阳痿，患者丧失了能力——可能是特殊的人为或处所的原因（选择性阳痿）。
阳痿是男性常见的与性有关的主诉，以继发性阳痿为主。此症并非是与年龄有关的“自然结果”，相信90%的病例是心因性的，然而近年研究中仍频繁地强调器质性病因。这种最普遍的性功能障碍的致因应是综合性医学问题所致性功能障碍或物质所致性功能障碍，然而确实也有某些性问题是器质性病因学的。器质性因素包括有：
?下丘脑-垂体-性腺轴疾患血清睾酮低水平，致因为原发性睾丸功能不良或垂体瘤，或其他。
?内分泌甲状腺功能亢进（可使睾酮水平升高）、高催乳素症、髓性糖尿病、肢端肥大症、艾迪生病、黏液性水肿。
?药物三环抗抑郁药（TCA类）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类；1/3以上的患者）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI类）、强安定剂（主要是甲硫哒嗪）、胆碱能阻断剂、抗高血压药（主要是肾上腺素能阻断剂和合成的交感性神经递质药物）、雌激素、乙醇(酒瘾）、成瘾药品（主要是那可汀和安非他明）、抗胆碱能药物。
?疾病所有暂时可导致阳痿的疾病，但主要是慢性衰竭性疾病、慢性肾病、全身性血管疾病和局部躯体或神经科疾病。
心因性因素有抑郁、焦虑（对心血管症状或行为问题过分的担优）、敌对关系或婚姻冲突等。
首先要识别躯体性致因，做全面的医学评价(要注意躯体的异常情况，无胡须和体毛，小阴茎，女性化征）和血清睾酮测定（如果是低水平则再做其他激素水平测定）。对晨睡时的阳痿或偶可成功性交最好不要排除器质性病因，也不要将曾有正常状态的夜眠中阴茎挺起（NPT——眼快动睡眠中勃起）就认定是心因性病因，尽管如此,大部分（全部？）心因性患者确也有正常的NPT。要治疗躯体性病因（常常是有效的），必要时再随后进行全面的治疗。治疗中要要求女方承担重要角色，以及坚持在性交过程中逐渐更替角色作用。大约有30%?40%的患者可能不会获得改善。
女性方面可能会表现有生殖器的性反应不充分(不能达到性兴奋或兴奋平台期），然而她还是可以感到性活动快感的。同时，她常也可反映出人际或婚姻问题，但也会有其他特异性因素，如身体健康情况不佳、嗜酒、疲劳、抑郁、害怕怀孕和产后状态。亦应做夫妇式的治疗。药理学（如睾酮替代性治疗）的认识刚刚开始，然而已经开始了。
早泄（DSM-IV.75）
射精常常是在患者想要开始以及配偶达到性乐高潮之前就已经发生了（占有关性问题主诉的40%，男性中的30%)。致因往往是功能性的，并多是继发于焦虑情绪问题(应该指出这主要是焦虑的缘故）。此症最常见于已经有了压力的婚姻。“紧握疗法”可以奏效:在射精前的时刻由女方紧紧握住阴茎头，这是一种夫妇式的训练男方意象控制的方法。年轻一些及精力充沛的男性可以在龟头冠状沟和系带部使用1%奴白卡因（Nupercaine)油膏。近年来，发现SSRI类药物(如每天口服氟西汀10mg以上）对一些患者有效。
男性性乐高潮障碍（DSM-IY.74)
患者射精失败，但此症与逆行射精(“射精”入膀胱——器质性因素，如抗胆碱能药物或前列腺问题）不同。一些患者可有性乐但达不到确实的状态（像是手淫或是局外人的感觉）。应识别环境问题，是否在另外情况下能够呈现性乐。心理性致因可以是兴致缺乏(如原发的性偏离）、焦虑、强迫性人格、婚姻压力和性“交流障碍”。躯体性致因有药物[呱乙啶、甲基多巴、吩噻嗪类（主要是硫利哒嗪）、MAOI类和1/3以上的服SSRI类药患者]、尿殖系手术和脊髓下部神经丛损伤(如脊髓空洞症、帕金森神经功能障碍）。治疗问题，首先是患者自我射精训练，然后可以是夫妇关系治疗——个体心理治疗很有必要。女方可以使用自慰式阴茎。
女性性乐高潮障碍（DSM-IV.73)
患者在性交过程中始终达不到性乐高潮。此症有原发性（最主要的）和继发性两种类型，然而应清楚的是许多女性在达到一定年龄时才会有真正的高潮（如35岁可为高峰）。某些患者也可能有生物学基础（如经常服用SSR1类药），但更主要的是心理性因素。有一种很特殊的情况:某些女性尽管有足够的兴奋，但从未有过高潮；另外一些只是在手淫时才有髙潮，或有的还需要在性交过程中熟练地抚弄阴蒂，或有的女性仅在独自进行性爱活动时才有高潮。心理治疗常常是先训练女方体验到高潮后再进行夫妇治疗。
性交不能（DSM-IV.76)
性交疼痛通常与躯体状况有关（50%),如宫颈或阴道发炎、异常的解剖学问题、子宫内膜炎或其他盆腔病理学问题。焦虑与性活动有关（可能有多种原因），因此可以导致盆腔肌肉紧张和疼痛，但要记住一点，器质性的疼痛也会引致焦虑，并又使焦虑加剧。当然，性交疼痛可以引起阴道痉挛，而阴道痉挛更会致使性交疼痛。
阴道痉挛(DSM-IV.51)
性交过程中患者出现环阴道外1/3的肌肉不自主地痉挛并抵制阴茎进入，症状可能与引起疼痛的躯体因素——性交不能有关；心理性致因可为既往的性创伤(如强奸）、敌对的婚姻关系（如虐待）或性“交流障碍”。常常需要个体心理治疗和放松治疗，阴道镜扩张(在3—5d内逐步增加尺寸）可以获得疗效。
性欲低下障碍(DSM-IV.71)
较为常见（一般群体的20%,女性多于男性），但治疗困难，可表现为性兴奋抑制或性高潮抑制——不是理解或解释上的问题，致因常常是功能性的。症状常与某些因素有关，如时间、性伙伴、抑郁、焦虑和婚姻压力，并也可反映为害怕性生活或怀孕，以及强迫性人格、强烈的宗教式正统观念、同性恋，或是因为处于其他人中间。可以使用个体心理治疗或夫妇疗法，睾酮替代（甲基睾酮每天口服0.25?1.0mg)也可能有效
性厌恶障碍（DSM-IV.79)
基本同于性欲低下障碍，但还表现有对性生活的主动回避，患者往往体现对既往（令人不愉快的）体验的敏感状态。
性变态（性偏离）
此类患者表现为他只对非同寻常的或怪诞的刺激(实际的或想像的）发生性兴奋，根据唤起剌激的极特殊形式就可确立诊断，而且此类患者往往是在性活动之前或之后以手淫的形式来释放性欲。其病因学不明,但很可能是生物学的、习得性的和/或性驱力本能的。绝大部分形式实属少见（但在法庭上却常可见到），然而医生偶尔还鼓励他们去做。病例以男性为主，但女性也可以表现为施虐-受虐狂、窥阴癖和露阴癖。
尽管患者常常会出现抑郁、焦虑和罪恶感，但他(她)们对自己的性趋向形式并不感到奇怪（自我协调），因此治疗起来很困难。这种状态往往与人格障碍、酒精和药物滥用和其他精神障碍同时表现——要治疗这些疾患。患者常常会有人际关系方面的障碍，尤其是与异性的关系。
心理治疗常常难以奏效，特殊的行为矫正和认知治疗在限制偏离行为方面尚可能有些效果（比如，因厌恶而转入隐蔽的状态），然而对他们必须要准备一套很全面的反复训练的计划]。性欲增强和某些性偏离可使用甲经基孕嗣（安宫黄体嗣，DepoProvera)或醋酸环丙孕酮进行治疗），近年的研究提出氟西汀和其他抗抑郁药可以减轻这种偏离的性趋力。
恋童癖（DSM-IV.2)
患者屡屡地与青春前期的孩子进行性活动（触摸、暴露、相互手淫；偶有性交），他们常常还是焦虑的、抑郁的以及功能有缺陷的并认识这些孩子（是邻居、亲戚）的男性。已认为有三种常见的类型：异性恋童癖(选择青春前期的女孩）、同性恋童癖（选择早于十几岁的男孩——患者对治疗表示很强的阻抗）和混合型恋童癖(孩子年幼，不分性别）。恋童癖主要是从儿童身上获得性唤起，不要混同于为减轻冲动控制（器质性状态、中毒状态、精神发育迟滞和精神病态）而骚扰儿童的情节，或偶发事件(例如，孤独或婚姻危机后）。患者常常有生物学或家庭问题的线索。可选择行为矫正治疗。
露阴癖（DSM-IV.4)
常见于胆怯的男性（往往起始于十几岁时）。患者表现为通过向无防范的女性(成人或孩子)暴露自己的性器而获得性唤起；他们很少具有侵犯性。患者在暴露的过程中可能手淫，并在对方表现慌乱反应时才感到满足。此类病例对治疗十分地阻抗，然而SSRI类可能对“冲动性”露阴癖有所疗效。
较不常见的性变态还有：
?恋物癖对并无生命的物品产生性唤起，常可伴有其他性偏好。
?摩擦淫癖性唤起源自对非情愿者的触摸或抚弄，往往是在可以随时逃脱的人群中。患者常常为十几岁或年轻的男性。
?异装癖通过女性的衣服和内衣引起性唤起，不要将其与易性癖（想要变成女性）或女人气的同性恋(用异性内衣是为了激发别人，而不是为了唤起他自己）相互混淆。
?窥阴癖通过窥视其他人无防范时的裸体或性活动而引起性唤起，并常常就地进行手淫。
?受虐狂性唤起源自在性事过程中被捆绑、被殴打或被羞辱等，具慢性特征。
?施虐狂在对情愿或不情愿的性伙伴进行惩罚性的心理和躯体伤害后才产生性兴奋，伤害的程度要看激起兴奋的时间而定，有时可能成为潜在的杀人狂。某些强奸犯可给予这个诊断。
性身分障碍
某些成年人长期来的体验是对自己的性器官感到很不自在，以及认为和想像自己是相对的性别，于是其中的少数还主动地想要改变性别（易性癖）。患者中以男性为主(男：女=3:1),临床特征各式各样。患者的体验可以是起自童年，也可能是最近刚刚开始；他们可以是同性的，也可以是异性的，或只有很弱的性兴趣；他们中有许多人还可能有女人气，可能带上异性的外饰或穿异性的内衣。患此症的女性常常就是同性恋者并表现有男子气，虽然也穿异性的内衣，但并非是体现性意识；同时也可能表现有各种附加的精神障碍的症状。
此症病因学不明，可能是生物学的和/或心理性的，然而常常表现有紊乱的母子情结（通常还很密切）。应检查核型及激素水平。患者的表现还可能很像人格障碍，尤其是边缘性人格；多为长期病程，并具有抑郁症、自杀、焦虑和自残性器的高度危险。要筛除女人气的同性恋(他并不想成为另外的性别）、精神分裂症和两性人。
治疗可选用支持心理治疗和女性，男性激素。性改手术（阉割、阴茎改造、再造阴道或男子性器）只是改变了外形，而且改造是不可逆的，因此最后的结果也不会比单纯的心理治疗更好（也许更差）。但也还有另外的性改手术结合行为矫正的临床报告。
同性恋
当前已不再将同性恋（在成年同性中选择性关系对象及唤起性意象）视为精神障碍，但应除外因此而“持续明显地”表现为应激状态者（未另外分类的性心理障碍，DSM-IV.9)。在青春期这可能是一个暂时的现象。
同性恋在美国比较常见，可能占5%?10%的男性和2%—4%的女性。尽管有多种多样的欲念或驱力的解释，其致因仍未得知。对某些人来讲，可能是由于趣味相投，或天生就这样，或是家族问题、生物学问题和/或遗传学问题（如，X染色体基因；或其他的另外论证)；环境因素也可能在性取向选择上起到重要的作用。
同性恋的压力常来自于外界对其行为及长期和持久的性改换意向采取的内在的否定态度。他们因此而感到抑郁、焦虑和羞愧。心理治疗对这些症状将有所帮助，但对他们反复提出的性改换意向的效果是很有限的，也需要很长的时间。
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