本文来源：选自《中华精神科杂志》,,51(2):83-89.
迄今，国内外对双相障碍混合特征尚缺乏系统的流行病学调查。然而，混合特征严重影响患者生活质量及社会功能，并与反复的情绪发作、严重的疾病症状、高共病率和高自杀率、较差的临床结局关联。为加强对双相障碍混合特征的识别，规范双相障碍混合特征的治疗，中华医学会精神医学分会双相障碍协作组专家委员会审阅了近年来国内外相关文献，结合《中国双相障碍防治指南》（第二版），在综合评估循证证据的基础上，结合中国临床实践，形成行业临床诊治建议，以期为广大精神卫生临床工作者提供指导。
本共识涵盖临床表现与评估、诊断标准与鉴别诊断、临床治疗及管理等内容，本文仅就部分内容进行展现，感兴趣读者可订阅中华精神科杂志年第二期。
诊断标准与鉴别诊断
（一）诊断标准
DSM-5中将混合特征分为2类：躁狂/轻躁狂发作伴混合特征、抑郁发作伴混合特征。躁狂/轻躁狂发作伴混合特征主要表现为躁狂或轻躁狂，符合躁狂或轻躁狂发作诊断标准，同时伴随至少3个抑郁症状（突出的烦躁或抑郁心境、疲乏感或精力不足等）；抑郁发作伴混合特征主要表现为抑郁，符合抑郁发作诊断标准，同时伴随至少3个（轻）躁狂症状（心境高涨、膨胀、自尊膨胀或夸大、比平时更健谈或有持续讲话的压力感等）。需要指出，由于躁狂具更显著地破坏性和临床严重性，如患者同时符合躁狂和抑郁发作全部诊断标准，应诊断为躁狂发作伴混合特征，属双相障碍Ⅰ型。而对于同时满足轻躁狂和抑郁发作者，DSM-5未明确是否允许同时诊断轻躁狂发作和抑郁发作，而是建议选择任何一极发作并标注混合特征。DSM-5诊断标准定义的混合特征桥接了单相抑郁和双相障碍诊断，建立了从双相障碍到混合特征，再到单相抑郁的连续情感障碍谱系，而非以往割裂式的分型。相较于DSM-Ⅳ-TR诊断标准，DSM-5避免了阈下双相障碍及混合发作患者的漏诊，而且诊断敏感性高，更方便临床操作，也能更好地预测自杀倾向。
（二）鉴别诊断
表2双相障碍伴混合特征的鉴别诊断
注：横屏或网页版观看效果更佳
鉴别疾病
相似点
鉴别点
器质性（包括症状性）精神障碍
（1）躯体疾病和物质导致的心境障碍，在ICD-10中归属于"器质性精神障碍（F00-F09）"；（2）某些躯体疾病尤其是脑部疾病可出现躁狂或轻躁狂发作
（1）首次发病年龄（双相障碍伴混合特征的首发年龄小）；（2）是否存在躯体疾病尤其是脑部疾病，意识状态；（3）情感的感染力，精神活动的协调性
使用精神活性物质所致精神障碍
（1）精神活性物质可导致类似混合发作的精神异常表现；（2）也可诱发双相障碍患者出现情感发作
（1）病史和精神活性物质定性；（2）既往躁狂或抑郁发作史；（3）使用精神活性物质所致精神障碍不属于典型的情感发作，部分患者出现生动的幻视，转归与物质使用密切关联，可发生于使用多种药物，呈持续性；（4）双相障碍共病物质使用则主要为可卡因，呈发作性，通常发生在抑郁或躁狂发作时
精神分裂症
（1）精神分裂症常出现精神运动性兴奋或抑郁症状；（2）在精神分裂症恢复期出现抑郁，与双相障碍伴混合特征类似
（1）躁狂发作伴混合特征常急性起病并快速进展，情绪反应与周围环境具有一定的联系，与内心体验相一致，且富有感染力；思维内容常不荒谬、具有一定的现实性和可理解性，多有相一致的情绪背景；（2）若伴有精神病性症状，则其出现在情绪症状的高峰阶段，持续时间较短，经过治疗后较快消失；（3）间歇期社会功能保持相对完好，多无残留症状；不少患者有心境障碍家族史
紧张综合征
（1）以全身肌肉张力增高为主，包括紧张性木僵和紧张性兴奋2种状态；（2）可出现在精神分裂症紧张型，也可出现在严重抑郁发作阶段，急性应激障碍、颅脑损伤
（1）抑郁性木僵往往逐渐发生，之前常有抑郁情绪；（2）木僵往往不完全，罕见有大小便无法自理、肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有精神紧张性兴奋；（3）木僵解除后出现情绪低落的特征，与精神分裂症的淡漠和精神病性症状特征形成对照
注意缺陷与多动障碍
（1）注意缺陷与多动障碍具有注意力无法集中的特点；（2）双相障碍伴混合特征躁狂/轻躁狂发作时思维活跃、注意力无法持续集中、做事虎头蛇尾表现类似
（1）注意缺陷与多动障碍多在7岁之前发病，首次发作年龄可在4岁之前，而双相障碍在7岁之后，但12岁前诊断者较少见；（2）注意缺陷与多动障碍病程为慢性持续性，双相障碍多呈发作性；（3）双相障碍伴混合特征以下症状有助区别：心境高涨、夸大、思维奔逸、睡眠需要减少、性欲亢进；（4）注意缺陷与多动障碍对心境稳定剂无反应或疗效易变，而双相障碍则对心境稳定剂有明确反应
分裂情感性障碍
分裂情感性障碍为一种发作性障碍，在一次发作中，明显而确实的情感症状与分裂症状同时出现或相差几天
既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作诊断，此时方可做出分裂情感性障碍的诊断
边缘性人格障碍
双相障碍伴混合特征首次发作多在成年初期，与人格障碍表现类似
（1）双相障碍伴混合特征症状多呈发作性，可首次发作于青春期，间歇性病程，稳定期功能保持；（2）边缘性人格障碍起病于青春期后，逐渐起病，持续性病程，功能失调持续；（3）双相障碍有起病、发展、缓解及消失等变化过程，症状符合抑郁发作；（4）边缘性人格障碍表现稳定、长期的变化，即使有抑郁也不符合抑郁发作的标准
临床治疗及管理
（一）治疗原则
▲图1双相障碍伴混合特征的治疗原则
（二）药物治疗
1．心境稳定剂：
心境稳定剂（丙戊酸盐、锂盐、卡马西平等）是双相障碍伴混合特征初选治疗药物之一。心境稳定剂单药治疗可显著改善躁狂及抑郁症状，但治疗过程中锂盐的效果可能随混合发作次数的增加而下降（双丙戊酸盐治疗疗效无此变化）。1项纳入双相障碍Ⅰ型或Ⅱ型躁狂发作或混合发作患者的随机开放性研究，分别给予丙戊酸盐、锂盐、卡马西平治疗6周，提示3种药物均显效。另外1项通过丙戊酸盐或锂盐治疗躁狂或混合性躁狂双相障碍Ⅰ型患者12周的随机开放性研究显示，丙戊酸盐的治疗作用优于锂盐。而针对北美州、南美州、欧洲、亚洲等地发布的18部双相障碍指南所进行的回顾性分析显示，丙戊酸盐对双相障碍混合状态的疗效优于锂盐。临床研究显示，双相障碍Ⅰ型患者躁狂发作伴混合特征的主要治疗药物推荐丙戊酸盐。双相抑郁发作伴混合特征的初始治疗可选用丙戊酸盐、锂盐、喹硫平单药治疗；若疗效不明显，则建议丙戊酸盐或锂盐联合喹硫平治疗。
2．第2代抗精神病药：
第2代抗精神病药（奥氮平、喹硫平、利培酮等）可作为双相障碍伴混合特征的初选治疗，也可与心境稳定剂联合使用。双相抑郁伴混合特征治疗研究的荟萃分析显示，奥氮平、喹硫平显著改善患者躁狂/轻躁狂症状以及抑郁症状。2项随机双盲研究的事后分析显示，奥氮平可有效减轻双相障碍Ⅰ型躁狂发作伴混合特征患者的躁狂症状。另有研究显示，奥氮平与安慰剂对双相抑郁发作伴混合特征治疗有效率分别为42.2%比33.7%、临床治愈率34.8%比24.1%。1项治疗双相障碍Ⅱ轻躁狂伴混合症状患者的随机双盲安慰剂对照研究显示，喹硫平能显著改善患者抑郁症状。
3．增效剂：
对于躁狂/轻躁狂发作伴混合特征的双相障碍患者，初始治疗可选用丙戊酸盐、锂盐、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑、卡马西平单药治疗。若疗效不佳，建议丙戊酸盐/锂盐与第2代抗精神病药联合使用；若存在激越症状，可考虑短期使用苯二氮卓类药。
4．抗抑郁药：
双相障碍伴混合特征药物治疗需同时兼顾躁狂及抑郁症状，如选用对躁狂症状显效的第1代抗精神病药可能恶化抑郁症状，相反，抗抑郁药则可能加剧激越和易激惹。因此，国际双相障碍学会（InternationalSocietyforBipolarDisorders，ISBD）不建议使用抗抑郁药。
针对双相障碍伴混合特征的不同类型，按照目前的临床研究结果，结合CFDA批准的适应证，分别将躁狂/轻躁狂发作伴混合特征药物治疗建议和抑郁发作伴混合特征药物治疗建议进行整理，主要内容见表3，表4。
表3躁狂/轻躁狂发作伴混合特征药物治疗建议a
药物选择
药物推荐
单药
丙戊酸盐、锂盐、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑、卡马西平
合用
丙戊酸盐/锂盐+奥氮平/利培酮/帕利哌酮/喹硫平/阿立哌唑
不推荐
抗抑郁药
表4抑郁发作伴混合特征药物治疗建议a
药物选择
药物推荐
单药
丙戊酸盐、锂盐、喹硫平
合用
丙戊酸盐/锂盐+喹硫平/奥氮平
不推荐
抗抑郁药
注：a推荐表所列药物或组合目前未获得CFDA批准用于治疗双相障碍伴混合特征，仅仅作为中国专家建议，供临床医生参考
（三）非药物治疗
戳原文，更有料！赞赏
当前时间： 
E-Mail: