王越薛维爽张朝东滕伟禹
中国医院
临床资料患者女性，61岁，主因“淡漠2月余，精神异常，意识不清伴发热1周”于年2月入院。患者2个月前生气后逐渐出现淡漠少言，活动减少。近1个月出现精神症状：幻听幻视、胡言乱语；进行性双下肢无力，需搀扶，并出现失眠，尿、便失禁等症状。1周前意识不清，间断发热，最高达38.7℃，外院颅脑CT提示右侧基底节区、半卵圆中心、两侧脑室旁见点片状低密度灶，边界欠清；颅脑MR提示双侧脑室旁及皮质下长T1、T2信号；Flair高信号。患者既往糖尿病3年，无特殊用药史，否认家族遗传病史，否认病前感染史。入院体格检查：血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），体温38.9℃，心率80次/分，内科查体无明显异常。浅昏迷，Glasgow评分3分（E:1分，V：1分，M：1分）。双侧瞳孔等大正圆，直径≈3.0mm，光反应灵敏。BCR、TCR（L：-，R：-），PSR、ASR（L：++，R：-），Babinski征（L：+，R：+）。辅助检查：入院后多次检测血常规，白细胞、红细胞计数正常，血红蛋白（~g/L），血小板计数（55~88）×/L，血液涂片（图1、2）可见巨噬细胞吞噬血小板及无核红细胞，血小板聚集；凝血功能：纤维蛋白原3.46g/L；甘油三酯3.3mmol/L；LDHmmol/L；贫血系列：铁蛋白.00ug/L；K+（2.09~3.78）mmol/L；CRP56.6；ANA（++）1：80，风湿、自身免疫指标及性激素、血清泌乳素、糖皮质激素等其他指标未见明显异常；脑电图提示广泛性中度异常；超声检查：盆腔积液，肝、脾增大；肺CT：双侧胸腔、右侧叶间裂积液。腰椎穿刺压力mmH2O（1mmH2O=0.kPa），脑脊液总蛋白mg/L，细胞数10×/L，脑脊液氯测定mmol/L，未见肿瘤细胞及隐球菌。复查颅脑MR（平扫+增强）（图3）示双侧大脑及小脑内多发团片状长T2信号；Flair为高信号；T1为等信号，相邻区域见条形高信号血管影，部分病灶内见点状高信号增强后上述病灶无明显强化；DWI（图5）提示双侧额、颞、顶叶、双侧基底节区及半卵圆中心多发片状弥撒受限高信号。因多次复查血常规异常（血小板计数低（55~88）×/L）及血液涂片异常，行骨髓穿刺检查（图4）提示血单核细胞增多，见吞噬型组织细胞。结合患者病史、血象及骨髓象诊断为嗜血细胞综合征，累及中枢神经系统。给予营养神经、抗感染、激素冲击等治疗，患者神经精神症状未见改善。入院第六天患者突发呼吸、心跳骤停死亡。
讨论嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）又称嗜血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）是一组因遗传性或获得性免疫缺陷导致的以过度炎症反应为特征的疾病。遗传性HLH与基因缺陷或免疫缺陷有关，主要为X连锁隐性遗传；获得性或继发性HLH与后天感染、肿瘤、自身免疫性疾病等有关。家族性HLH一般好发于婴幼儿，有阳性家族史，2岁以前发病者多为家族性HLH，8岁以后发病者多为继发性HLH；而成人发病者多为继发性HLH。遗传性和获得性HLH表现为相似的临床症状和病理特点，如发热、肝脾肿大、全血细胞减少、皮疹等。此病于年首先由Risdall等报告。HLH不是一种独立的疾病，而是多种疾病终末期临床表现，可以在多种潜在病变中出现，表现为严重的难以控制的炎症反应。临床表现为多器官、多系统受累，进行性加重伴免疫功能紊乱，常常累及肝、脾、淋巴结、骨髓，也可累及中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS），有研究认为10％～73％的HPS累及CNS，在危重病例中，CNS常被累及。HPS累及CNS的报道不多，中枢神经系统症状一般在病程晚期出现，表现为各种各样的神经系统症状如嗜睡、易激惹、惊厥、脑神经麻痹、共济失调、精神运动性阻滞、抽搐以及昏迷等。在HPS发病早期可观察到患者出现急性器质性脑综合征（acuteorganicbrainsyndrome，AOBS）。AOBS是脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的急性精神障碍，早期表现为头痛，头晕、睡眠障碍等类似神经衰弱症状；后期出现记忆障碍，晚期出现情感淡漠及痴呆等。急性卒中发作后可出现意识朦胧、谵妄、行为紊乱，伴有幻觉等。ShinnoH等描述三例出现AOBS的HPS患者，三例均出现高热、意识恍惚、谵妄的表现，谵妄状态改善后，出现了包括幻觉、兴奋、活动减退、情绪不稳、失眠等精神症状。RuppertP等首次对一名28岁的HPS患者进行了神经心理学评估，发现患者出现运动和执行方面受损。HPS患者的脑脊液（cerebralspinalfluid，CSF）的改变多为非特异性，据统计大约50%病例CSF正常，也可有中等量的细胞增多（5~50）×/L，蛋白增高，糖降低。有调查显示40%的HPS患者临床上无明显的CNS受累表现，却具有异常的CSF。同时具有神经系统症状和脑脊液异常的患者死亡率高，预后不佳。HPS患者的颅脑影像学表现并非特异，CT可以见到白质低密度病灶，增强后低密度灶可见结节状或环形强化；MR表现为软脑膜和血管周弥漫性强化，与淋巴细胞核组织细胞进入脑膜和血管周围间隙有关。双侧大脑半球白质斑片状长T2信号。部分病例在病灶区域可见结节状或环形强化，可能与血脑屏障受损有关；DWI早期白质病灶呈高信号，可能与细胞毒性水肿及急性脱髓鞘有关。DWI晚期病灶呈低信号，可能与组织坏死有关；有学者建议可以把HPS神经影像学的软脑膜和血管强化以及白质上弥漫病灶作为一项鉴别诊断依据。
本例患者成年发病、否认家族遗传史，考虑继发性HPS可能性大，因未找到致病因素，病因不明确。有研究发现部分家族性HPS患者幼年不发病，成年后在感染、肿瘤等诱因作用下才出现临床表现。本例患者以精神症状为首发，病程初期出现活动减少、谵妄、幻觉、失眠、尿便失禁等神经精神症状，且进行性加重，最后意识不清、昏迷。入院后血常规以血小板减少最为明显，脑脊液呈感染性脑脊液改变，影像学MR检查弥漫性中枢神经系统浸润改变，最终通过骨髓穿刺确定HPS的诊断，虽经积极治疗，但患者处于HPS晚期，最终多器官、系统衰竭死亡。
HPS患者的病情进展非常迅速，家族性HLH患儿存活期一般仅2个月，需行造血干细胞移植才有治愈的希望；累及中枢神经系统的成人HPS症状凶险，短期内急性进展至死亡，故早期诊断、早期治疗原发病是抢救的关键。当影像学出现脑白质多发片状长T1、T2异常信号，且患者高热应用抗生素不能缓解时，应考虑此病。ShinnoH等对三例出现AOBS的HPS患者应用糖皮质激素、免疫球蛋白、神经安定药物治疗，患者的精神症状、一般情况及实验室结果均得到改善，最终症状缓解并出院。值得注意的是，在HPS发病时可以观察到患者出现AOBS。因此早期诊断、治疗HPS患者的精神症状是极其重要的。WangY等对41名难治性HPS患者应用DEP方案，即脂质体阿霉素（liposomalDoxorubicin）、依托泊苷（Etoposide）及大剂量甲基强的松龙（highdosemethyl-Prednisolone），表明DEP方案是成人难治性HPS的有效抢救方案，其中32名患者联合化疗、造血干细胞移植及脾切除可部分或完全缓解。
累及CNS的成人HPS早期出现的精神异常症状应引起重视，特别是在血象异常，若有一系以上血细胞减少时，应予高度重视，进一步行骨髓穿刺明确诊断并及早予以相应的治疗。
欢迎加入中国卒中学会
“医院团体加入红手环：-/”
官方QQ（千人）群：；
可就各项工作进行咨询、交流、建议，
并下载各种通知、资料、logo、宣传素材等文件！
赞赏
当前时间： 
E-Mail: