上期回顾
在上周五的病例中，最开始患者表现为明显的躁狂的症状，「兴奋话多、易激惹、烦躁不安、语无伦次，并出现伤人毁物、乱花钱、饮食和睡眠均明显减少」。
然后2周之后，在感染的诱因下，患者进展为「恶心、呕吐、兴奋躁动、话多、内容凌乱不易理解、哭笑无常、在地上打滚、踢门摔凳、拒绝进食」等表现，并出现了近事记忆障碍；在加上对患者的查体，有消瘦、大汗、皮肤黏膜湿润、心动过速、眼球突出、听诊有杂音等表现，则高度怀疑患者为甲状腺亢进；再加上患者急性疾病，存在意识障碍，则怀疑患者处于甲状腺亢进所致的谵妄状态，而感染可能是诱发谵妄的主要因素。
所以考虑患者为甲亢危象，则应该立马补上TSH、T3和T4等检查来证实，总的来说，该病例有比较明显的临床表现和甲亢体征，还是比较容易看出来的。
1临床表现发热（一般为中等度发热）、大汗（若出现脱水，则可能无汗）水电解质紊乱：脱水、低钠、低钾、低血糖等。心血管系统症状：心动过速（通常次/min），房颤，房扑，脉压差增大，严重者可出现休克和心衰。神经系统症状：焦虑、烦躁、谵妄，甚至昏迷等。胃肠道：厌食、持续性恶心呕吐等。神经系统：键反射亢进、四肢阵挛性运动、晕厥、谵妄、肌纤维自发性收缩、木僵、EEG改变等。消化道症状：恶心、呕吐、腹痛腹泻等，一些患者还可伴有黄疸和肝功受损。2实验室检查FT3、FT4、TT3、TT4增高（但需要注意的是，其实验室指标并不一定与病情的严重程度一致），白细胞计数和中性粒细胞计数升高，TSH降低。甲状腺B超检查：鉴别是Graves’病还是结节性甲状腺肿。3诊断甲亢危象主要依靠临床表现来综合判断，那怎么个综合法呢？有没有一个操作性比较强的方法呢？在年时Burch给出了答案，提出评分的方法来判断患者的甲亢危象。
由上表可知，该评估主要分为5个部分：发热、心血管症状、消化道症状、中枢神经系统症状和有无诱因。若得分≥45分则为甲亢危象；若得分为25—44分则为危象前期；若得分25分则排除甲亢危象。在下诊断时，还需要排除患者可能为急性心梗、急性肠胃炎、慢性消耗性疾病和严重感染；此外，老年淡漠性甲亢，缺乏典型的症状和体征，则需要引起重视，以免漏诊或误诊。4治疗由于甲亢危象的病死率在20%以上，一旦确定，则应该争分夺秒的进行综合治疗，主要包括：消除诱因：如感染，低血糖，充血性心衰，急腹症。对症与支持治疗吸氧，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素。合并心衰和快室率房颤者可用洋地黄以及利尿剂，需要注意的是，若若患者的缺氧和感染未纠正，患者对洋地黄类药物的耐受性低，易发生中毒，出现心律失常。对于高热的患者，应进行物理降温，不宜使用乙酰水杨酸类药物，因为其可以与甲状腺激素结合蛋白结合，从而升高FT3、FT4，也容易使患者发生脱水。监测心脑肾功能。抑制甲状腺素的合成首选丙硫氧嘧啶（PTU），PTU能抑制活性碘的形成，还能抑制外周的T4转化为T3，最主要的是，PTU在血浆中的半衰期为60分钟，控制症状较快。一般首次剂量mg口服或经胃管注入。因PTU的副作用较大，使用之后需要监测肝功、粒细胞等。抑制甲状腺素的释放碘剂通过抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，从而达到抑制甲状腺素释放的目的，更适合用于白细胞减少而暂时不能使用抗甲药物的患者。一般为复方碘溶液每次5滴，每6h一次，不建议单独使用，大多为服用PTU1h后开始服用。需要格外注意的是，由于碘剂只是抑制其释放，若控制甲亢危险，则应该及早减量，否则会让甲亢危象的治疗雪上加霜。抑制外周T4转化为T3+拮抗甲状腺素的外周作用由于20%的FT3由甲状腺产生，80%的T3是在外周由T4转化而来，T3的生物活性为T4的5倍，那么对于甲亢危象的治疗，抑制外周T4转化为T3也是治疗中的重中之重。除了上述的碘剂外，糖皮质激素和β受体阻滞剂也可抑制外周T4转化为T3。降低血中甲状腺素的浓度若通过抗甲、抑甲、抑制转化等措施效果仍不满意时，可选择血液透析、腹膜透析等措施，迅速降低血中甲状腺素的浓度。从这个病例可以看出，作为精神科医生，熟练掌握躯体疾病的识别和诊疗是非常重要的，尤其像这类危重情况，若是误诊或漏诊，后果将不堪设想。
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