规培课堂一百一十二精神障碍的临床诊断

主讲：刘志芬整理：马惠莹审核：李建英

在这个初秋的燥热被细雨渐渐安抚平和的日子里，我院精神卫生科刘志芬主任为全体规培学员带来规培讲座第场——精神障碍的临床诊断及分析思维方法与原则。刘志芬主任开场以一个主诉少语、少动、进食少半月，加重3天入院的青年女性病例为引，通过提问的方式分析病史、进行初步诊断及制定治疗方案，以生动的方式体现了精神科医师在临床实践中对病例的诊断及分析的思维方式。之后就精神障碍的临床诊疗思维及原则、精神障碍的分类系统、精神状况检查、病史采集及标准化精神检查与评定量表几个方面进行了详细的讲述。

首先，明确了临床思维的概念，是临床医生运用自己的专业知识和实践经验将问病史、查体及各种辅助检查搜集到的资料，按逻辑思维规律和方法，全面分析，进而推断疾病的本质，以确立诊断和治疗方案的思维过程。临床思维不仅是诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。同时介绍了临床思维的三大要素（知识与技能、临床实践与经验、逻辑思维）、三个阶段及注意事项。

临床思维具有对象复杂性、时间紧迫性及资料不完备性几个特点。临床中常用的思维方法有：顺向思维法、逆向思维法及肯定之否定法，上述几种思维方法往往是综合的、交替使用的。临床诊断的基本原则有a.整体原则：把人体看成是一个有机的整体，综合看待现病史、过去史、个人史、家族史、接诊的资料、疗效等等；b.具体原则：在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施；c.动态原则：要求用发展、变化的观点看待疾病，一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在变化之中；另一方面，临床诊新也要不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断；d.安全原则：优先考虑常见病、多发病，优先考虑严重疾病，尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状，诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病，尽量少用试验性治疗等等。对于病理性精神症状的鉴别，通常要采用：1.纵向比较，与患者过去一贯表现相比较；2.横向比较，与大多数正常人的精神状态相比较；3.要结合当时的情境具体分析判断；4.必须仔细观察和反复检查。

精神科常见的诊断思路与原则主要有：1.症状学诊断：是目前精神障碍分类诊断的基础，2.症状梯级概念与等级诊断制：脑器质性症状级别最高、精神病性症状群次之、神经症性症状群特异性最差，防止漏诊“潜伏”在这些精神症状后面的器质性精神障碍，3.躯体疾病与精神障碍共病：可有精神障碍在前躯体疾病在后、精神障碍与躯体疾病同时发生、躯体疾病在前精神障碍在后等情况出现。并简要介绍了精神科所特有的多轴诊断体系。对于诊断不一致的原因大致可归纳为病人的自身差异、机会差异、信息差异、观察差异及标准差异五个方面。

其次，详细介绍了目前常用的精神障碍分类系统，其一是年5月美国精神病学会（APA）推出的精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）；其二是年4月由WHO逐渐修订完善的国际疾病分类（ICD-11）；其三是我国自主编制的中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）。并简单介绍了关于DSM-5与ICD-11之间的差异。

第三，精神状况检查，包括：外表与行为、情绪状态、言谈与思维、感知觉、认知能力及自知力几个方面的组成。对特殊的病人要进行冲动伤人及自伤自杀的风险评估。医生在精神检查中应遵循彼此信任、不随意评判患者、充分了解患者、有人本主义态度、随时调整关系但不越界的原则。

第四，对于病史的采集，精神科病史的主要来源：首先是患者，其次是知情人，包括亲属、同事、同学、朋友、邻居以及以前为之诊治过的医务人员等，除此以外，患者发病期间的书写材料也是重要的病史资料源。病史采集应注意尽量客观全面和准确、注意收集有关人格特点的资料、注意时间顺序并且如实描述、防止采集中的片面性。

第五，标准化精神检查与评定量表。同样包括体格检查及实验室检查；神经系统的检查，也是精神科患者进行评估时非常重要的一项；神经生理评估，如脑电图等；心理评估，包括精神科常用量表，如阴性及阳性症状量表（PANSS）、汉密尔顿抑郁/焦虑量表（HAMD/HAMA）、宗式抑郁/焦虑自评量表（SDS/SAS）等。

最后刘志芬主任简要小结了本次讲座的重点内容，希望广大规培学员在临床工作中可以对精神科疾病有初步的认识及判断，避免漏诊及误诊的发生，同时欢迎各科学员来精神科学习与交流。