1病例简介
病例资料：患者女性，79岁。
主诉：劳力性胸痛10天，加重5小时。
现病史：
患者自述10天前，活动中出现心前区疼痛，伴心悸、胸闷，疼痛能忍受，持续2-3分钟；
3天来症状进一步加重，休息中出现胸痛、心前区憋闷，伴心悸，每次持续约10-15分钟后症状逐渐减轻，亦未重视。
5小时前患者于睡眠过程中再次发作胸闷、胸痛，疼痛持续无缓解，病程中发作2次短暂性意识丧失伴抽搐，每次持续约30秒钟，急呼医院。
急诊科心电图
2入院检查体格检查：T：36.5℃，HR：84次/分，R：27次/分，Bp：/60mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心音有力，律齐，心率84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，双下肢无水肿。26分钟入院心电图
十八导心电图
急诊科诊查
血常规：WBC：17.93×/L、N：93.9%。
肌钙蛋白I：0.88ug/L。
K：3.10mmol/L。
GLU：14.93mmol/L。
NT-proBNP未见明显异常。
凝血功能：DD6.39ug/ml。
4入院诊断诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、后壁心肌梗塞
killipI级
2、低钾血症
3、糖尿病
医院，但患者家属拒绝。
入院当天诊疗经过
镇痛：09:17哌替啶mg肌肉注射、10:54吗啡3mg静推13:56吗啡3mg静推23:57吗啡3mg静推
强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钠、
稳定斑块、扩张冠脉、降低心肌氧耗：阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨脂、硝酸甘油扩张冠脉，马来酸依那普利分散片。
改善心肌代谢：磷酸肌酸钠，钾镁合剂补钾补镁，曲美他嗪营养心肌。
入院14小时病情发生变化：出现精神系统症状
(入院14小时)-03-:25,患者烦躁不安，自行拔除留置针,予地西泮10mg肌注镇静后稍缓解。
1小时后再次出现烦躁不安，再次予地西泮10mg肌注后无明显改善。
血气分析：PH7.51，PmmHg，PCO.9mmHg，HCO3-20.6mmol/L。
头颅CT回示：未见明显异常。
心脏彩超：1、左室增大；2、室间隔、左室后壁增厚。
进一步治疗：
镇静：地西泮10mg静推多次
加强扩张冠脉：持续微泵注入硝酸甘油
继续强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钠、
经上述治疗后，精神行为异常持续1天后逐渐缓解。
住院期间心肌坏死标志物结果
经治疗4天后心电图
精神行为异常原因：
1、镇痛剂过量导致
2、心源性缺血缺氧脑病
4病例总结专家分析
1、该患者急性下壁、后壁心肌梗死诊断明确；
2、心肌梗死最佳的治疗策略是再灌注治疗：及时介入或溶栓治疗；
3、入院后10小时表现为极度烦躁，精神行为异常，临床需要警惕：
1）、药物副作用
2）、休克的神经系统症状
3）、合并脑血管疾病
4）、心源性缺血缺氧性脑病（心脑综合征）
心脑综合征
心脏疾病引起心排血量减少、系统血压下降导致突发性晕厥抽搐昏迷、局灶性神经征、精神智力障碍等脑症状者。常见疾病为冠心病急性心肌梗死。
该患急性心肌梗死院前有晕厥，急诊科心电图有室性心律失常，推测入院前晕厥应该是阿斯发作，导致大脑短暂缺血缺氧，入院后出现精神行为异常考虑与之有关。
该病例提醒心血管医生，当急性心肌梗死患者表现出神经精神系统症状时，除了要除外药物副作用，合并脑血管疾病等，还要警惕心脑综合征（心源性缺血缺氧性脑病）可能。
治疗上以处理原发的心脏病为主，同时给予对症的脑血管药物治疗。
定期随访患者及家属，患者现未诉胸闷、胸痛及神经系统兴奋等症状，坚持冠心病二级预防治疗中。
5专家点评该病例很有特点，老年人有时会出现躯体性疾病引起的肌体症状，讲者也分析了出现这种症状的原因，将此症状称为躯体疾病引起的肌体症状。该病例谈到了患者梗死相关动脉，通过心电图可以确认为右冠状动脉。下后壁心肌梗死，该患者显然是3导HR抬高大于2导。
患者为下后壁心肌梗死，已经是一个中等程度的心肌梗死，需要注意心脏功能的监测，是否会发生心衰，还有电解质的问题，这些都应该注意。
此病例是心梗患者在急性期发生了很夸张的神经精神症状，这种现象确实值得重视，该病例提醒我们要重视这个问题，医院有很高的水平，才会抓住这个现象，让基层医生认识到这个问题。
应注意药物的使用，在治疗患者时乱用了很多吗啡、哌替啶。患者可能比较闷，需要镇痛，若打一次吗啡效果不好，不建议用哌替啶，只要用吗啡达10mg后无明显效果，可以改用冬眠合剂25mg，同时要根据患者体重调整剂量，若患者体重较轻，用12.5mg也可以，甚至有当患者太烦燥时直接加量静脉给药。哌替啶会诱发烦燥、躁狂，若患者没有肺水肿或者呼吸系统相关疾病，冬眠合剂较为安全。
病因上是一个心脑综合症，是多原因造成的。因为疼痛、医生抢救的过程给患者带来了恐惧，引起了患者心理上极大的压力。有器质性因素、症状性的因素、加上内外环境的应激状态等多种因素造成的。
点评专家：
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文章转载自：ACTIVE项目
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