精神病理学第9章维度分析

第9章维度分析9.1二维分析

前面讨论的现象谱可以看作一维分析，但一般认为二维分析是基本的。以抑郁状态为例图解如下(图9—1)：

上图中第一象限的症状可概括为生命功能低下，第二象限的症状可概括为深刻的失落感，第三象限的症状可概括为失败挫折感和沮丧，第四象限的症状可概括为躯体功能的非特殊性紊乱。

H.J.Eysenck关于人格的二维分析(他也做了多维分析)是有名的，其中一个维度是内倾一外倾，另一个维度是神经症性(neuroticism)和“正常”。详细介绍可参考陈仲庚等编的《人格心理学》(辽宁人民出版社，)。

二维分析的优点是简单和可以用平面图表示，使人一目了然。三维分析需用立体模型表示，就比较难办，但还不难想象。由于现实空间是三维的，四维以上便很难想象。

痴呆的主要症状有三组：智力、记忆和人格的损害。对此，我们可以用两个二维平面图表示，一个是智力与记忆，一个是智力与人格，因为智力损害是基本的。作为一种方法，这样的设计可以推广应用于其他综合征。

精神运动性障碍是一类复杂的现象。为了全面地描述，多维分析是可取的。下面的分析有六个维度：

(1)兴奋一抑制。一个极端是活动过度，另一个极端是不动(木僵)。

(2)普遍性一局部性。一种简便的方法是从言语和肢体活动两方面来考虑，只限于一个方面的精神运动性障碍是局部性的，而同时涉及两个方面的障碍则是普遍性的。

(3)持续的一阵发的。这是就时间而言的维度。值得注意的是活动或不动对睡眠等生理功能的影响。

(4)指向目标的或有目标导向的一瓦解的。也可以说一个极端是可以理解的而另一个极端是无法理解的。

(5)社会性非社会性。攻击行为、破坏行为和引人注意的行为都是社会性的。完全不与周围人发生任何关系的动作行为是非社会性的，包括社会性退缩和木僵。

(6)伴发现象。指病人的观念内容和情感活动等。至于两个极端的选择，当视我们的研究目的而定。举例说，一个极端是精神分裂症性，另一个极端是情感性。也可以一个极端是器质性，另一个极端是情感性。也可以一个极端是器质性，另一个极端是功能性。

这是一个广义而笼统的概念，指以妄想为主或妄想突出的各种精神病理状态，没有什么诊断学意义。狭义的妄想状态需排除掉三种情况：①智力损害；②意识障碍；③情感障碍达到了符合躁狂或抑郁症诊断标准的情况。偏执状态比狭义的妄想状态要范围广泛一些，前者的临床相可以是不典型的或可疑的妄想，也可以是典型的超价观念。

下面对狭义的妄想状态进行多维分析：

(1)起病的诱因。一个极端以受威胁迫害、不安全感或羞耻感为起点，另一个极端没有任何明显重大的生活事件作为诱因。

(2)严重程度。这可以从两方面考虑：社会适应水平；妄想对现实歪曲的程度(愈是荒诞、不可能而又坚信不疑，则歪曲愈甚)。

(3)妄想的内容。被害，嫉妒，夸大，钟情，或其他。

(4)妄想的结构。系统性的或彼此无联系甚至互相矛盾的内容。

(5)有无幻觉以及幻觉的特点。

(6)有无Bleuler的基本症状及其表现形式和严重程度。

(7)病前人格。主要考虑有无偏执人格、分裂人格的特性。

(8)病程特点。

不借助于语言(口头的或书面的)，我们几乎无法了解病人的思维，因此，临床精神病学通常把思维和语言联系在一起考虑。思维的内容和形式无法截然分开，但是按照传统，我们的分析主要是形式，也就是教科书上说的思维形式障碍，至于妄想、幻觉等的病态观念内容皆不在分析思考之内。

总的说，可以从三种不同的维度进行分析，即心理学的、语言学的和逻辑学的。正是由于有这样三种不同的研究，同一现象往往标以不同的名称。有些年轻的精神科医生认为思维形式障碍的分类太乱，感到无所适从甚至十分不满，这恐怕与缺乏维度观念有关。譬如说，人可以按性别、年龄、民族、宗教信仰、政治面目、教育程度、职业、身体健康情况、业余兴趣爱好等数不清的方面(即维度)进行分类，难道我们有理由抱怨人的分类太乱吗?人就有这么复杂嘛!思维也应作如是观。

可见，维度观念有助于澄清症状名词的确切含义，否则，一大堆名词总是在我们的头脑里打架、纠缠不清。

从心理学看思维形式障碍，可以举下列术语为例：自闭性思维(autisticthinking)、脱离现实的思维(dereisticthinking)、马步思维(knightmovethinking)、观念联系断裂(sejunctionsbegriff，Wernicke用语)、联想松弛(loosenessofassociation)、思维破裂(splittingofthought)、接触性离题(tangentiality)、言语内容贫乏(povertyofspeechcontent)、观念飞跃(flightofideas)、思维不连贯等。

从语言学看思维形式障碍，可以举下列术语为例：语词脱节(asyndesis)、语词新作(neologism)、词的杂拌(wordsalad)、隐喻性思维(metaphoricthinking)、借喻(metonym)、违反语法(agrammatism)、音联义联、言语不连贯等。

从逻辑学看思维形式障碍，可以举下列术语为例：逻辑倒错(illogicality，illogism，paralogism)、具体思维(concretethinking)、过分包含(over—inclusion)、过分概括(overgeneralization)、主题穿插(interpenetrationofthemes)、类似推理(analogy)、诡辩等。

思维形式障碍的心理学分析可以考虑下述几个维度：

(1)有无主题或目标导向。

(2)社会化程度。病人说话是否顾及对方的性别、年龄、身份和兴趣等；交谈式的还是独白式的；可听懂的程度等。

(3)整合性。与心情协调的或与心情不协调的；与行为的关系如何。

(4)内容的水平。高水平涉及人生哲理，带有专业性或学术性，关心别人的福利等。中等水平涉及衣食住行和天气、物价等日常生活内容。低水平只限于个人的琐碎甚至生理功能和需要。

(5)表达水平。风趣、感人、言简意赅、深入浅出，或者相反。

语言学的分析可以考虑下述维度：

(1)语音。一般地说，语音是没有问题的。但有些病人说话的语音连亲人都听不懂，那肯定有问题。语音学家区分的若干种典型语音可以作为参考：喳喳耳语，大声呼喊，舞台语，正式会谈语，亲密者之问的省略语等。

(2)词汇量的大小。

(3)词汇的种类和性质。形容词、副词、关系词用得很多还是太少；礼貌语，亲呢语，粗俗语(骂人话或“脏字”)；生僻词或文言词，专门术语、行语或黑话等。

(4)语义。思维形式障碍的重要表现之一是措辞不当，这主要是语义的问题。E.Bleuler()谈到联想松弛时举了这样一个例子。问病人：“你觉得心情沉重吗?”病人回答说：“是的，铁是沉重的。”词有本义或原义，也有各种引申义和喻义。精神分裂症病人说的话有时使人感到奇怪或突兀，句子的语法没有问题，却给人一种似乎可懂而又无法确切理解的感受，问题就发生在词的语义上。

(5)语法或句子结构。这在痴呆和意识障碍时可发生严重问题，而精神分裂症只在极个别的情况下才严重违反语法。所谓电报文体(telegraphese)被视为精神分裂症相当特殊性的现象，这与其说是语言本身的问题，毋宁说病人把电报文体用错了地方，和医生正式晤谈却用打电报的方式，显然是思维情感等方面的障碍所致。至于句子与句子之间的联系一般不属于语言学的范围。

值得注意的是，重复言语、模仿言语、刻板言语等，与其说是语言本身的问题，毋宁说是言语功能以外的心理障碍。

从逻辑学的角度分析病人的语言，可以把性质说得很清楚，究竟是逻辑思维的哪个环节出了问题或违反了哪一条规则也很明确，其实这只是表面的。从心理学说，人们思维的实际过程大多是非逻辑的，正因为如此，正常人说话不合逻辑的地方简直太多了。很多胡乱的联想和荒唐的想法，我们都有，只是不说出来罢了，相声和喜剧演员惯于使用荒谬的推理，结果引起哄堂大笑，我们能说演员的思维是病态的么?可见，问题根本不在逻辑，而在于人心的沟通，这却是个心理学问题。思维心理学中的逻辑主义是根本错误的。精神分裂症病人的思维障碍与其说是个逻辑问题，毋宁说是他们失去了目的性，完全缺乏自知力，似乎没有被人理解的需要，也不可理解，这些都是心理学的。以歪曲的逻辑为手段，达到人们可以理解的目的，例如我们常说的所谓强盗逻辑，不属于精神病理学的研究领域。

由于精神障碍的性质很复杂，不同方面之同有千丝万缕的联系，严格的维度往往行不通，硬要人为地选定几个维度难免遗漏或忽略了许多重要的东西。这样一来，准维度分析就成了很有用的方法。下面举一个例子。

R.Abrams和MA.Taylor()制订的情感迟钝(emotionalblunting)量表从下述16个方面进行评定：

(1)肤浅的心情或没有什么心情。

(2)情感范围狭窄。

(3)情感缺乏调节而无变化。

(4)不与别人相关联的情感，如缺乏温暖、关心、体贴等。

(5)面部无表情。

(6)语音单调。

(7)退缩，孤独，回避与人接触。

(8)忽视仪表和礼貌(衣着不整、不洗澡、举止粗鲁等)。

(9)难于激起情绪，没有反应。

(10)缺乏自发性或主动性。

(11)无缘无故的傻笑，不协调的情感。

(12)对周围漠不关心(病房的工作人员、其他病人、来访者)。

(13)对家属和朋友没有感情。

(14)对自己目前的处境不关心。

(15)对自己的前途不关心(没有计划、没有欲望和雄心)。

(16)思想内容贫乏(回答简短)。

上述(1)～(4)主要是情感体验，(5)～(15)主要是外观的行为，(14)～(16)主要是观念内容。但这样的区分也只是大概的。

量表设计者规定，每项都按0、1、2三级评分，0表示没有，1表示轻度或可疑，2表示肯定存在。据说，检查若干病人发现精神分裂症平均得分约15分，躁狂症平均得分约4分。

临床上常用的关于精神障碍的量表大多是混合性的，即既包含成分分析也包含维度或准维度分析。