医学界精神病学频道-05-07
双相障碍用药，一直存在很多的疑惑，专家为您解开谜团......
来源丨医学界精神病学频道
双相障碍是一种严重精神疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率、高死亡率、高共病率和低龄化的特点。数据显示我国双相障碍的疾病负担很重，在伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyears,DALY）减少1%的前25种疾病中，双相障碍列第13位。因此，双相障碍的临床诊疗研究亟待重视与加强。
但是，目前国际上对双相障碍的认识不一致、对双相障碍的分类有不同的意见，缺少等级较高的临床证据，这些因素导致双相障碍在国内外都存在识别率低、治疗率低、治疗不规范和疗效不令人满意等问题。
在如此严峻迫切的背景下，近日举办的“TOP聚精会神——第五届赛诺菲中国神经精神疾病高峰会”简直就是雪中送炭，为我们对双相精神障碍的困惑打开了一个突破口。
为此，我们特别采访医院精神科主任王小平教授，向他详细了解了目前双相精神障碍的临床治疗进展，包括药物治疗、物理治疗和特殊人群的治疗等问题。
王小平教授采访图
虽然双相精神障碍的临床表现个体差异很大，但患者在病程中均会出现两种截然相反的极端心境体验，既可表现为躁狂或轻躁发作，也可表现为抑郁发作。
针对躁狂相和抑郁相两种不同的临床表现，各相的用药有相同之处，也有些差异和争议。“无论是躁狂还是抑郁，有些药是共通的，比如情感稳定剂，抗惊厥药，像碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平，这些都是基础用药，躁狂发作和抑郁发作的患者均可获益。”差异在于，对于躁狂发作尤其是急性发作，第一代和第二代抗精神病药也经常使用。对于抑郁发作一般使用第二代抗精神病药物如喹硫平。
另外，在抑郁期是否可以使用抗抑郁药目前还有争议，“支持者认为抗抑郁药会带来收益，尤其是当病人有自杀风险的时候，还有抑郁发作比较频繁的时候，这个时候情感稳定剂加上抗抑郁药也会使病人受益。反对者认为抗抑郁药干扰了病程，让发作的频率更多了，预后变差了。总体来讲，这一块证据还不够，还没有RCT研究，没有得到大家的支持。”
王小平教授认为，抗抑郁药物在双相障碍中的使用需要慎重，“对于双相I型的病人，一般认为，尽可能不要使用抗抑郁剂，尤其是在混合特征的，快速循环的。只有对双相II型，以抑郁发作为主表现的，这个时候在情感稳定剂基础之上加一点抗抑郁药，也许可以使某些病人受益。”王小平教授还特别指出，除了考虑上述因素，还需要考虑患者的可接受度，需要综合衡量各种因素后再选择用药方案。
除了常用的药物治疗选择之外，王小平教授还提到目前双相障碍还有一些物理方法可以选择，如经颅磁刺激、电休克、DBS等物理方法。这些物理手段中，电休克疗法可作为一些急性发作的首选。“电休克疗法在急性期是常见使用方法，尤其当病人存在严重的躁狂或者严重的抑郁伴有自杀，或者伴有精神病症状。在急性期这是为了控制病人症状。现在改良电休克治疗也是可以选择的，对于有自杀风险比较高的病人还是首选的。”但是其它的物理方法只作为药物治疗之外的辅助治疗方法，“像T经颅磁刺激疗法，到目前还是辅助治疗，对于它的研究还不够。尤其在用于双相抑郁，它是可以用的，但证据等级不是很强。”
王小平教授最后谈到了双相障碍特殊人群的用药注意事项。
对于老年患者，用药需要非常谨慎。首先，“要评估一下老年患者的躯体状况以及共病药物，因为老年患者躯体问题多见，可能使用了多种药物”，要衡量药物的相互作用对药效和不良反应的影响。其次，在用药时，“第一我们要不断检测药物对老年患者的影响；第二，药物起始量小一些，比如从半量或三分之一量起始，加药得慢一些，尽可能选择一些半衰期比较短一些的药物，考虑相互作用比较少的药物，要对药物带来的负面影响进行动态检测，要注意药物带来的收益和不良反应的平衡。总而言之，会更慎重。”
对于妇女的用药，最大的影响因素是内分泌问题，像有些药比如碳酸锂，对甲状腺有影响。其次是育龄期、孕期妇女用药要注意对生育和胎儿的影响，“比如情感稳定剂大多数对生育是有影响的，情感稳定剂很多时候划到D级，但是D级不代表绝对不用。如果没有替代的方案的时候，并且明确带来的收益多于损害，病人同意也是可以使用的。在用药之前要避孕，等到病情好了以后，减量停药后，过了几个月药物影响小的时候再做备孕。这个时候可选择第二代抗精神病药，风险要稍低一些。”
“如果在使用情感稳定剂时不慎怀孕了，首先要使用四维B超等手段检测胎儿变化。第二，对于需不需要换药要综合考虑。因为换药可能导致病情不稳定、病人不合作等问题，直接或间接影响疾病的治疗。这个时候我们要考量，如果这个药物带来的影响不大，病人也接受和理解，减量使用也可以。如果这个药风险高，病人产生焦虑、紧张等情感反应。经患者本人同意，也可以替换一些第二代抗精神病药，比如喹硫平，如果量小一些，影响没有情感稳定剂那么大，也是一种选择。具体的治疗方案的确定需要权衡获益和风险，同时要遵循知情同意的原则，考虑患者自己的意愿。”
对于儿童患者，“会更复杂一些，第一是年龄小，从法律上没有民事行为能力，比如10岁以下病人，需要家属参与、决策。第二，大部分药物使用范围都有年龄限制，临床试验做儿童的比较少。我们首先要做到知情同意，包括监护人的参与，这是第一要考虑的。”
“儿童患者用药也要慎重，和老年患者用药一样，从小量开始，要选择副作用相对少一点的药物。但儿童双相障碍患者有一个趋势，年龄越小预后可能越差，发作频率越高，出现双相混合和双相快速循环概率也越高，因此需要特点北京中科医院都是假的怎样治白癫风
当前时间： 
E-Mail: