点击上方「 A與B為甲醫院精神科之住院病患，於年7月15日上午8時許，A於護理站前遭B撞倒致後腦撞擊地板，C醫師將A送往急診室並進行腦部電腦斷層掃描，顯示無顱內出血但有腫脹情形，嗣後經洗腎室評估採取未使用抗凝劑之方式洗腎。同日14時許，C醫師發現A後腦有明顯腫起，臉色蒼白冒冷汗無力氣，血壓/mmHg且意識不清，遂給予氧氣並送往急診，電腦斷層掃描顯示顱內左側硬腦膜下出血，隨即會診乙醫院神經外科醫師，經A之子同意後立即轉至乙醫院，同日18時進行開顱手術。術後呈癱瘓、重度行動不便、神智不清，並於年8月17日死亡。原告主張C醫師誤予排除A內出血可能仍予以洗腎，另明知B會有攻擊行為，竟未督促護理人員落實安全管理，致A遭B撞倒受傷。
一審：其他
二審：上訴駁回
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年第20期
精神障礙患者自我決定權
於民法上之保護
作者王麗莎
北京中醫藥大學法律系助理教授
壹
前言
隨著精神醫學的進步和世界人權運動的興起，改善精神障礙患者之社會地位、保障其人身基本權利，已形成一股巨大的社會潮流，精神障礙患者的自我決定權亦日漸獲得重視。所謂自我決定權，作為一種抽象人格權，係指權利人針對自己生命、身體、健康和姓名等具體人格要素進行自我決定和塑造的權利，該項權利根據權利人對於自己人格之追求，就自己身體進行自我決定之自由，此乃對於意志人格之保護。按中華人民共和國民法總則第條：「民事主體按照自己的意願依法行使民事權利，不受干涉。」該規定將自我決定權之含義進一步擴大，概括成權利人對自己所享有的全部民事上權利之行使，增加自己決定權之適用範圍，使此一抽象權利更具有價值和意義。
根據康德的道德律，任何人，「你需要這樣行為，做到無論是你自己或他人，你始終把人當目的，而不僅將人當作工具。」從其含義觀察，可知康德認為，每個人都有自己的尊嚴與自己之人格，人與人之間存在著「平等」，而每個人均按照自己的「實踐理性」行事，不接受外來的控制。如此，精神障礙患者也有按照自己殘存之「理性」，選擇接受或不接受醫療行為之權利。醫療行為是對患者身體或健康之侵犯，只有經過患者同意後，才能夠阻卻該行為的違法性，使這種形式上原不具有合法性之侵害行為，轉化為實質上的合法行為，而這本身是對作為弱者的患者之保護。如果對於心智上的弱者，僅簡單地以行為能力的定型化，來界定其自我決定權之有無，無視其在某方面所殘存的完全意思能力，實質上就是弱化心智上之弱者的自我決定權與對該權利過分之限縮，這種定型化的方式「過分限縮本人自我決定的機會，不利於加強對本人利益的最佳保護。」而且，為數不少的精神障礙患者之病理症狀顯示：患者在某方面無行為能力，但同時在其他方面卻有完全的行為能力，此類現象並無法藉由民法之類型化標準所完全涵蓋。因此，本文試圖以意思能力為基礎，展開對精神障礙患者自我決定權利保護之探討。
貳
精神障礙患者行使自我決定權之基礎
精神障礙患者之自我決定權遭到漠視的重要原因，即在於精神疾病會導致相當多的患者其自知力受到損害，具體出現行為、情感等多個領域的功能障礙，且患者自己不能認識到這些障礙的存在，此即所謂認知功能障礙。認知功能係指個體在認識事物和現象方面的能力，亦為個體獲得知道和解決問題的能力，包括從簡單對自己和環境的確定、感知、理解、判斷到完成複雜的數學計算等。
該功能大致有四個部分：一、接受信息的功能；二、記憶和學習的功能；三、思維功能；四、表達功能。
一個民事上的主體正是基於這四個方面的功能，才能夠識別自己行為的性質及其後果，並根據此認識決定其正常的意思表示，即具有意思能力或判斷能力、識別能力。
對此，中國學者認為，民法就「意思能力」並未作成明文之定義規定，如此情形乃因其為事實問題，有賴鑑定認定之。而且，就意思能力本來之含義，其係指行為人實施法律行為時對其行為後果的認識能力。至於意思能力之有無，當為客觀存在之事實，只是由於「意思無能力人，主張其無效者，應證明其無意思能力，然此證明，實際上不甚容易。」那麼，「為避免糾紛，以可認為常在無意思能力之狀態者，為法律上無意思能力。不問其行為事實上係無意思能力而為之與否，均以之為無效，即無意思能力之定型化。」德國對於精神障礙患者自己決定權的相關判決，不採用年齡、行為能力這些民法上的判斷標準，反而注重於病患本人的判斷能力、理解能力等這些最本質的部分。
日本學界對於意思能力有三個主張：第一種觀點，在傳統上認為意思能力是法律行為所必要的一般能力，亦即將意思能力的判斷理解為有或無的二擇一問題。但是在實際案件當中，通常意思能力具有階段性、逐漸衰弱的性質，即使判斷能力不充分的人，也有存在依其參與能力相互對應之法律行為的可能；第二種觀點，著重法學上的判斷，該觀點主張意思能力的判定有兩個要件：一、一定程度以上的障礙存在著合法的必要性；二、除了申請之有無與本人是否有保護之必要性外，尚須考慮本人之精神障礙能力的各種因素，從法律的角度予以綜合性地判斷；第三種觀點，著重意思能力的心理學要素，在能力判定方面，臨床醫師慣於從生物學要素（症狀）直接得到最終的判斷，此為所謂「生物學的方法」，即使在鑑定的場合，也常欠缺法學家眼中所謂的「心理學上要素」的檢討。
本文認可上述第二種觀點，在法律能力的判斷方面，首先必須確認患者在精神醫學上的病症，其次要確認患者因精神障礙而對其醫療決策行為有所妨礙。根據鑑定所作成之判斷，不過是事實的判斷，此應作為法律判斷的前提，意思能力之有無，在作為法律要件上「心神喪失」的認定時，最終仍然應當是從法律上的評價予以綜合判斷。因此，自我決定權之保護應當以具體之意思能力作為標準，在醫學鑑定的基礎上從法律的視角加以判斷。
參
精神障礙患者自我決定權的行使
精神障礙患者自我決定權之行使，應當區分為兩個層次。首先，保證對於有一定自我決定能力的患者，提供足夠的信息和幫助；其次，對於確實無法作出自己決定之患者，由其監護人根據其「最佳利益」代以決定。對於不同情形之詳細分析如下：
一、協助精神障礙患者自己決定
對於經過鑑定後，知其有一定意思能力者，即有自我決定能力之患者，應當積極協助他們對於治療方案作成合於自己意願之決定，如此一來，提供妥適之幫助，係照顧過程中的一部分。但是在緊急情況下，例如患者突然心臟病發作、因不明原因休克，或在院喪失意識者，為求患者最佳利益而須立即作成緊急決定，以上情況發生時，試圖讓患者自己作決定，或者諮詢任何了解經過的律師與代理人，是不切實際的。惟即使在此緊急情況下，院內的工作人員亦應盡量與患者交流，助其了解正在發生的事情原委。
在協助患者作成決定時，提供必要的資訊是相當重要的。醫生應解釋治療過程之目的和效果，以及接受治療或拒絕治療可能產生的後果。此外，資訊必須以患者所能理解和接受的方式提供，應進行合適的交流，使用簡單的語言將難以理解的內容轉化為簡單的資訊，並選擇合適的時間和地點，幫助他們處於平靜的心境，以提高其理解資訊的能力。
二、在最佳利益原則下由監護人代為決定
雖然不少國家基於「維持本人生活正常化」和「尊重本人的自我決定權」之理念，在修訂成年人監護制度時，以必要性和補充性原則為指導，針對身心障礙之不同程度，制定了多種監護方式，藉此最大程度地保護精神障礙患者之權益。比如法國根據精神障礙患者所殘留之行為能力不同，分別規定了「受司法保護」、「受監護」與「財產管理」等三種方式；日本則根據精神障礙患者之障礙程度不同，分別設立了「後見」、「保佐」與「輔助等三種監護類型」；至於德國的照護制度，亦具有極大的彈性，針對具有不同行為能力的精神障礙患者，均予以適當之保護。不過回顧中國成年監護制度，尚處於以行為能力三分法作為基礎，認為「一個人在從事每一項法律行為之前，不可能對行為相對人或行為相對方進行某種形式的『成熟測試』。」在中國現有法律制度的框架下，精神障礙患者之監護人代為同意的研究，仍應當在定型化的行為能力背景下進行：
（一）無行為能力的精神障礙患者
原則上均由監護人代為同意。惟依法被認定屬無行為能力者，如涉及到對於精神障礙患者實施絕育手術、影響生命安全之治療手段，以及實驗性醫療等，均須由醫院或監護人向法院提出申請，在法院組織的綜合考量下，基於對患者的最佳利益作出決定。
（二）限制行為能力的精神障礙患者
應當具體區分其於事實上之意思能力。如果精神障礙患者經過醫學鑑定，得知其具有一定之意思能力，與其能力相互適用的醫療手段於施行前，即須事先取得該患者之同意；若其無法理解，亦無法基於其理解而作出醫療行為採取與否之決定時，則由其監護人依據該患者之最佳利益作成決定。
何謂「最佳利益」？英國《意思能力法案》（MentalCapacityofAct）提供了可茲鑑見的因素，即在判斷一個人的最佳利益時，不能僅僅以其年齡（age）、外表（appearance）、身體狀況（condition）或者行為舉止（behavior）等作為基礎，應當考慮所有與患者相關之情況，若此人存在作出某個特定決定的機會時，宜盡一切所能鼓勵並幫助喪失意思能力人參與決定的作成，惟此時情況是否緊急之因素須一併納入考量。
除《意思能力法案》外，英國還設立了獨立的精神健康辯護人制度（independentmentalhealthadvocates,IMHA）。此類辯護人獨立於喪失決定能力之患者，係指定用於為其提供服務，代表患者討論被提議的決定是否真能代表患者之最佳利益，並提供信息幫助了解何謂患者之最佳利益，同時對於看似並非基於患者最佳利益所作成之決定提出疑問與挑戰。無論患者是否有同意能力，若該紀錄對於提供患者幫助尚屬合適且相關，此類辯護人均可查看任何醫院或單位關於該患者的信息，這些紀錄的持有者亦應將其紀錄提供給精神健康辯護人。精神健康辯護人可以私下會見患者，還可以訪問任一對患者之治療措施極為了解的專家。
中國並未設立該制度，但仍可借鑑並賦予一定組織或機關對於監護人之監督權。詳言之，在精神障礙患者之監護人為其近親時，監護人代為同意之決定是否係基於患者之最佳利益，可藉由居民委員會或村民委員會等組織進行監督；其監護人如為居民委員會或村民委員會時，最佳利益之判斷可委由法院組織相關人員進行。
肆
結語
隨著醫學的高度發達，關於精神障礙患者之意思能力的研究也越來越多，在必要情況下對每一位患者意思能力有無之判斷也逐漸顯現其可行性。日本學者星野英一先生即對當代日本成年人監護制度之改革提出其評價，認為日本成年人監護制度之改革「尊重了人的多樣性」，這樣的見解反映出近代民法已從「抽象的人」走向當代民法之「具體的人」之演變趨勢。對於精神障礙患者在民法上之保護而言，以具體化的意思能力為基礎，而非再以定型化的行為能力作為標準，此正是這一大勢所趨。
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