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7.2活现
在过去的几十年，精神分析治疗师已经注意到来求助的病人在类型上的变化。我们见识到弗洛伊德时代那种刻板的、道德至上的、压抑的病人，但是现今更加普遍的是那种反复以被迫的、高度破坏性的、自以为是的或者自我伤害的方式行动的病人。自杀和类自杀(parasuicidal)的表现、虐待行为、不安全性行为、自残、进食障碍以及各种各样的成瘾行为，似乎成了我们这个时代的普遍现象。我们看到更多的病人被诊断为边缘型问题、人格障碍以及创伤后反应。无论社会变迁是否引发精神病理学的重大变化(许多治疗师相信事实如此)，越来越多在行为控制方面有严重问题的人们都在寻求心理治疗。通常这样的病人与其治疗师交流的方式更多使用活现而不是语言表达。
关系性分析师很有说服力地提出，即使是对容易合作的、擅长口头表达的人进行治疗，依靠逐渐推进的澄清和对双方活现的探讨仍要比通过参照治疗师对自由联想不带情感的解释能更好地理解病人(参见Hirsch,)。一种正在形成的共识大意是说(J.Greenberg,；I.Hoffman,jJacobs,；Mitchell,Renik,；Slavinkriegman,；StolorowAtwood,)：治疗师想要避免被拉入处在病人心理核心位置的“戏剧”(drama)中是不可能的(参见Levenson,)。较高功能的人在接受分析时，会以微妙的方式引领治疗师进入其重复的模式，这是这一类人进行分析的特征，然而，这种微妙引领与比较麻烦的病人为让治疗师让步而制造的严酷施压是明显不同的。在这个部分我的意见就主要适合于那些较少自我观察、较多退行和欲求的病人，他们拼命地要求治疗，但反复地将治疗推入危险境地。接下来有-个关于治疗师常常要处理的挑衅和潜在的违反边界情况的讨论。
7.2.1对专业地位的攻击
一些病人会以拒绝尊重临床工作者专业地位的方式对待治疗师。一个人经常对治疗师表面上合作而友好，然而暗地里却是贬低的。那些长相年轻的治疗师和那些被病人得知正处在培训当中的治疗师尤其容易受到这种虽然间接却可以明显感觉得到的敌对性贬低所伤害。这样的例子包括，有的病人直接用更适合于少年伙伴之间的语气对治疗师直呼其名；有的病人则打断对严肃问题的讨论而惊呼“好棒的耳环！你在哪里买的？也有的病人不停地触碰治疗师的胳膊或肩膀，像对相熟的亲密朋友那样不拘礼仪；还有病人卖弄风情、开玩笑或诱使治疗师进入反对异性或反对某个第三方的联盟，好像治疗师的角色很适合谈论关于男人们的欺骗行径或者婆婆们令人讨厌的习惯一类的闲话。
很难以专业的姿态对这些侵犯作出回应。这些病人的行为是在邀请治疗师进入一种亲密关系，然而如果治疗师碍于情面而接受了邀请，那么这就将共谋式地忽略掉一种对治疗真实参与的严重阻抗。另一方面，直接谈论病人贬低行为的治疗师会使自己看上去像高中图书馆管理员一样严苛而善于判断，正冒着强化“不许说话”规则的风险，从而给病人回避承认治疗师职责立场以及逃避依靠这种立场来工作提供了新的借口。我所知道的脱离这种进退两难的最佳方法就是凭借我们的幽默感。最好是治疗师能从病人的挑衅中找到乐趣（就像我们会喜欢一个三岁的孩子所做的调皮尝试：故意对妈妈直呼其名，看看会怎么样），能做些无伤大雅的调侃，说点就事论事的讽刺，并且不要求病人作出有所思考的回应。举例来说，可以说“看来你很喜欢我们像熟人一样”，或者“你更愿意谈论我的耳环而不是你的问题,是吗？”，或者“如果我不知道你是因为痛苦才到这儿来，我会以为你在勾搭我！”或者“一旦我们对男人身上的劣性达成共识，或许我们就可以谈谈到底是什么样的男人令你失望了。”
在说岀这些评论的时候，采用有-种有风度且毫不慌乱的语调对治疗师有所助益。如果治疗师看上去很恼怒，病人或许会感觉到极大地暴露于危险之中（像一个敌对的挑衅者）和/或私下感到洋洋得意（因为成功地令权威人物失衡），而这两种态度都特别不利于治疗所要求的渐进式的自我揭露。如果治疗师的恼怒确实有所泄漏而且被病人逮到，治疗师可以坦率地承认当自己感到被微妙地攻击时，确实很难保持毫不防御。治疗师还可以跟进前面提到的一些话语，来表明他没有丧失幽默感。即使治疗师的干预是共情的和机敏的，病人也很可能感觉到蒙受羞辱的剧痛，结果，可能有必要进行一些互动上的处理。
治疗师中的新手们常常会因为病人并无敌意的挑衅而惊慌失措。在弄清楚如何应对情绪反复无常的病人对自己的无情贬低之前，治疗师们或许会以为自己面对着巨大的敌意。考虑到治疗师会因为能力不足、自我贬低、自我防御或技艺不精而退缩，给治疗带来很大损失，所以在面对隐匿的挑衅时，花些时间找到一种非惩罚性的、自我尊重的处理方式还是理所应当的。
练习一些随意而有些自我解嘲的台词或许会有帮助，例如“所以你是担心我年轻资历浅，不知道该从何下手帮助你，”或者“你似乎是要告诉我，以我这小小34年纪所懂得东西不可能帮得到你。”所幸，治疗师对这一类对挑衅快速而得体的反应技能会随着时间的推移而增长。
7.2.2富有含义的邀请
有时候，病人的邀请并非像我前面所提到的那样单纯无知，也就是说,在治疗的环境中他们至少能拓展岀一些这样的认识，即治疗师接受他们的邀请就将等同于偏离常规的职业规范。这种恳求通常表达了病人寻找证据的自发愿望，证明他或她在某重意义上对于治疗师来说是“特别的”。有时，一个邀请当中主导的情感基调是感激。曾经不止一个病人邀请我去参加她的婚礼，其解释是她把我体验为一个深爱她的父母角色，而此角色恰恰“适合于”在这样一个重要的人生过渡仪式上现身。有时候一个邀请因为充满意识或潜意识攻击性而打击了治疗师，好像病人正试图破坏治疗的进程或者是挑衅治疗师成为“打破规则”的同谋。在我印象中，许多治疗都至少有那么一次，治疗师会感觉到被病人通过要求岀席某些特别的活动而意识上有目的地将治疗师推入某个位置，来彰显双方之间强有力的依恋关系。很难决定如何对这样的邀请作出有治疗意义的回应，或者甚至很难决定如何看待这些邀请。治疗师不得不考虑有没有可能接受邀请的理由，如果没有，又该怎样在不伤害到病人的情况下拒绝邀请。
当病人提出邀请，治疗师通常聪明的做法就是拖延：可以合理地要求病人给与一些时间一起来琢磨邀请的含义。双方需要思考在特定的治疗情境下接受和拒绝邀请的意义如何，并且需要去探索隐藏在邀请提议背后必定存在的复杂动机。偶尔，也会存在有恰当治疗意义的理由去接受病人的邀请。这是可论证的。例如，一个治疗师可以通过参加某病人的一场音乐会、戏剧演出或比赛来提高对音乐家、演员或运动员的理解。即使出席病人的表演不能大大提高治疗师的认识，但如果病人感到需要治疗师不仅仅把自己当作精神病理学化身也当作治疗室以外的世界里一个实实在在的成年人来认识，那么从病人的观点来看，治疗师的出席或许就是一种关键性的姿态。
如果治疗师有正当的理由决定接受病人的一次邀请，他应该考虑在将社交互动程度降低为最小的条件下才这么做。治疗师在这种情景下的舒适感并非微不足道的问题。即便是病人为接受治疗而感到骄傲，被介绍为病人的精神科医生依然是令人尴尬的，这也令其他人感到不自在，并且往往让治疗师感到说不出的别扭，就像一个人穿着西服去野餐。另一方面，被当作病人的“朋友”或“同事”介绍感觉上又与维系分析性心理治疗诚实的总体承诺不大一致。或许会引发轻微的隐私问题。因此，可以答应去看演岀但拒绝去后台和与病人的同伴们见面、或者同意出席婚礼但不参加接待宴会，有时这样做可能才得以解决尊重病人的意愿和保持治疗免受不必要的复杂因素干扰之间的冲突。
假如治疗师觉得接受邀请并不有利于治疗——或者假如治疗师单纯因为个人的原因不想接受邀请一便不可避免地造成些许伤害，而这种情况更为频繁。对于功能良好的病人，拒绝带来的感受可以是很有用的治疗内容，但是对于相对脆弱的病人，这种感受可能具有破坏性并且会终止治疗进程。事实上，通常正是对病人稀薄自尊的估量，令治疗师倾向于接受邀请，而这些邀请本该被更明智地婉拒。对于相对单纯无知的邀请，如果治疗师并非依据“这是为了你好”而是根据自己个人的需要和感受来表示反对，则伤害也许会有所减轻。如“我很抱歉，但是我只是会感觉到不大舒服。”或者“非常感谢你的邀请，但是我不喜欢和我正在进行治疗的对象一起出现在社交场合。在处在如此隐私的专业角色里却同时要表现得更像一个社交上的熟人，这会令我感到非常怪异和虚伪。”甚或“我很愿意去，但是我不想因为违反了我的职业道德准则而招致麻烦，职业道德准则严格要求治疗师保持其专业角色。”如果治疗师能够镇定且自我确定地说出这些话——也就是毫无愧疚或含糊——那么病人更有可能接纳这一限制而不再继续施压，无论他们对被拒绝有何情感反应。
然而，仍然存在一种可能性，即专业限制的原因可能无关乎治疗师舒服与否，而全然针对病人“自己的利益”。我曾经很想接受一个病人诱人的邀请，然而不得不遵守那平静而坚决的声音，它说“这可不是个好主意”。就算是对可疑的付出请求毫无兴趣，我也曾在诱惑下屈服于病人诚挚而坚持不懈的乞求，只不过是为了安抚病人或者是为了试图表现我是多么慷慨。在这样的情况下，尤其是当病人动情地恳求治疗师破一次例，或者当病人受伤了并且对于治疗师的拒绝愤怒时，治疗师最好--种做法就是说些诸如此类的话：“或许是我错了，但我认为你所想要的东西对你真的没有好处。作为你的治疗师，我不得不坚持我所理解到的东西。”
邀请越是带有潜意识的敌意成分，对所发生事情的处理就会越发令双方感到难受。治疗师的拒绝会被潜意识中有愧疚感的病人看作是“这下可逮着你了！”一这是一种指控，是病人实施的隐蔽攻击行动。如果治疗师对这种富有意义的邀请最初的反应影射了病人发出邀请的行为不恰当，那么病人就不可能在不伤及自尊的情况下承认他或她所赠送的花束中暗藏荆棘。心理治疗中要忍受的许多最为痛苦的交流，都会发生在发出邀请以及赠送礼物的行为场合下。
7.2.3礼物
和邀请一样，礼物可能完全是单纯无知的，也有可能富含意义。一些病人在圣诞节的时候给生活中所有重要的专业人士送去果篮，看不出有何理由要他们把治疗师从名单上排除。这一类适度的赠礼不是太大的问题，治疗师只用说谢谢即可。假如在这种实质性的交往之后，病人有一连串想法表明在送礼物的脉脉温情中有更大的潜意识问题，则治疗师或病人都会设法让其浮现出来。我的一个病人颇感难忘地向我宣称，她曾注意到当她产生杀死我的幻想时，她给我买了一束鲜花。假如治疗师要对病人不那么友好的动机给与解释说明，很重要的一点是要避免暗示潜意识动机抵消了积极的意识层面动机，而是要传达一种实事求是的态度，即所有的事务都包含情感上的矛盾和含糊不清。每一次干预，不让病人把治疗师的陈述体验为简单化和羞耻是非常关键的，就好像有句话是这么说的，“你或许认为你感觉到X,但你真正感觉到的是Y!”相反，治疗师的论述应该传达这样的信息，即“我们知道你感受到了X,但是现在，我们能看到你也感受到了Y”。
治疗师时常接受一些小礼物（例如，一盒小甜饼、一首诗、或者对病人来说有意义的便宜书籍或CD）,接受这些礼物不容易误解为治疗师对病人资源的剥削利用，因为拒绝会引起过分的伤害。不接受病人礼物——哪怕是小礼物一一最初的精神分析性理由是送礼物所表达的是一些应该被理解而非见诸行动的内容。许多自我心理学家提出，通过接受一份礼物，治疗师会在绕过语言交流的方面形成共谋，而且这样做将会是拒绝了一个探寻重要动力学的机会。然而，在HeinzKohut讨论共情与其他治疗性交流相比的卓越之处的著作中（例如,）谈到，治疗师开始注意到有时候拒绝礼物不仅不能激发重要的心理素材，而且事实上会降低这种激发的可能性。许多人开始注意到接受来自病人的小礼物可以提高而不是降低理解这一行动的可能性，也就是说，感觉到自己的礼物被欣然接受的病人不会提高防御，反而会因此而对这-举动的深层意义毫无防御地感兴趣。
然而，有的时候这种互动明显缺乏真诚的善意成分（即使是有矛盾的善意）。我的一位同事有一个病人不断地试图赠送给她大量奢侈的礼品，尽管治疗师总是毫不含糊地拒绝，哪怕是很小的礼物。赠送礼物是这位妇女在治疗以外的生活中一种强迫性的特征，并且这其中似乎体现了大量的权力和支配，却只有少得可怜的慷慨。病人承认她的朋友和亲戚们都抱怨说因为她不断地给与而令他们感觉到被挑剔和控制，因为这些所有的赠与看起来都包含了一些隐藏的批评（例如，送给她不喜欢其发型的一个儿媳昂贵的烫发器）。最近，这个病人面对治疗师拒绝接受她带礼物来办公室的局面，她开始从网上订购很多东西并且以匿名的方式寄给治疗师。治疗师没有签收这些送来的包裹，并且表明在这种行为停止之前，她不愿意再与这个病人一起工作了。支持这一立场的临床根据在于，情况若是有改变的余地，这一决定必须经过讨论而不是将其见诸行动。这里也有一个风险管理的问题，如果接受了昂贵的礼物，这个治疗师将很容易被指控利用病人来获得治疗以外的利益。当参与这一类权力斗争的病人没有成功地获得她（意识中）想要的东西时，特别容易以此投诉专业工作者。
7.2.4要求其他治疗
时常，当病人感觉到对治疗失去了耐心并且开始批评治疗师，他们会要求更加具体或更直接的治疗，例如药物治疗、或者催眠、或者眼动脱敏与再加工（EMDR）。或者他们会到网站去查阅特定的精神障碍，并且带着认知-行为治疗是对于他们问题唯一有效的治疗方法的印象回到治疗中。如此类的要求可能表达了一种对尝试其他疗法的现实的、自我
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