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4.1.1生理安全
对于大多数来访者而言生理安全不是问题，但对于某些人来说这就是个问题，生理安全往往是紧急和首要的。对于那些身处严重身体危害之中的人，或者感到基本的安全受到威胁的人，我们首先要建立必要的生理上的安全感，否则没办法提供心理上的帮助。对于那些受解体和毁灭焦虑煎熬着的精神病人（参见Atwood,Orange,Stolorow,.Hurvich,）,治疗师也许需要表达说自己能够体会他们害怕专业工作者们会伤害他们的感觉（参见Fromm-Reichmann,）KaronVandenBos,）。甚至那些有良好药物控制的精神病倾向的病人也心怀这样的恐惧。BertramKaron（私人交流，年8月23日）在开始与一名孤僻的精神分裂症病人谈话的时候，首先宣布：“我希望你了解，我不会杀害你，也不会允许别人杀害你。”治疗师可以询问心怀恐惧的来访者，怎样做可以减轻他们的毁灭恐惧，这样的询问经常会对治疗有帮助（例如坐远一些，不去凝视来访者，开着房门，不记笔记等）。要用尊重的态度与精神病性的来访者协商在怎样的条件下他们会感到足够安全并能够交谈，这件事情可能会花上几个星期、几个月、甚至是几年的时间。
这样的对话帮助来访者为随后自我探索的合作过程做准备，我们往往认为那才是真正的治疗，然而从另一个角度讲，这种对话本身就是治疗。正如在说明违背治疗联盟的行为时可以加强这种联盟，协商安全问题会创造出一个更安全的氛围。获得安全感本就是一个重大的治疗成果。了解到一个权威能够以尊敬的态度去适应一个人的个人需要，这对来访者而言可能是一个解放性的启示，他们的父母及其他养育人极少了解如何适当回应他们的独特性。在与严重创伤病人建立工作联盟的时候，这种协商也很关键，创伤病人可能进入短时解离状态，在这种状态中，他们无法区分当前情况与创伤记忆。最终（有时候在很多年以后）甚至最棘手的个案也能体验到治疗师的办公室是他们的庇护所。当治疗陷入困境或者偏离轨道的时候，有必要再一次就工作联盟进行协商，将双方带回正轨。协商中应特别注意重建关系中的安全感。在关键时刻，比如当一方或双方感觉到治疗进程陷入困境、或者出现“游离”、或者没有效果的时候，安全感可以是一个值得探索的宝贵话题。
对于有自杀危险的严重抑郁病人，为了病人的安全给予权威干预是非常关键的。病人有可能需要住院治疗，并且/或者需要反复坦率地讨论，当他们非常想将自杀想法付诸实践的时候，接下来该做些什么。由于一些原因，这些步骤不应该仅仅依靠治疗师的持续有效的干预。其一，病人有可能当时联系不到治疗师，或者治疗师对当时的情况无能为力。在这种情况下，事先鼓励病人电话联系就会变成一种灾难性的方案。这个时候，病人会对治疗师不能够遵守这个默许承诺感到创伤性失望。其二，治疗师自己充当热线救援者这一做法迎合了一种理想化倾向，会使病人感觉自己更加无助和有缺陷（经过与自信而大度的临床工作者相比较），并因此增加自杀行为。最后，这样的安排给治疗师精神上太多负担，治疗师免不了产生怨恨情绪。人很难全心全意帮助一个自己怨恨的人。在这种情况下，急救服务机构是比个人的善意好得多的安全网络。但治疗师相信有必要住院治疗，就一定要坚持，不要犹豫。如果病人的保险对住院有限制，又有个脾气执拗的保险经纪人，治疗师需要提出强硬的保护，为了达到效果而对病人托管的医疗保健部门大声说：“我要把这个记录下来，你反对我给出的专业建议，拒绝让这位急性自杀病人住院。”
对其他存在急性生活威胁问题的个体，也要考虑类似的问题，比如体重过于偏低的厌食症病人、严重的自我伤害病人、有过量服用毒品危险的毒瘾者、会酒后驾车的酗酒者、以及匿名寻求不安全性行为的人。有时候治疗师需要采取额外的治疗措施，比如让严重厌食症病人住院，直到体重增加到一定水平才可以做心理治疗，有时候治疗师只能在治疗环境中说出来访者的自我毁灭倾向，比如在不断地坚持要求来访者监视自己寻求危险的性行为这一模式时。为将自己置于危险之中的人进行治疗，首要任务就是保证他们活着。一些有经验的治疗师在同意治疗这些病人之前，还要求对方做一些特别承诺，比如让病人承诺参加匿名戒酒会，并做到在特定时间段保持清醒状态。另一些治疗师同意会见自我伤害倾向病人的条件是他们要明白，除非病人找到方法减少对自己的生命威胁，否则治疗师会坚持谈论这一点，而不会谈及任何实质内容(参见Isaacson,sLevin,；Richards,,Washton,,)。
“安全协议”是让有自杀危险的病人保证不伤害自己，以此作为治疗的前提条件，我对这方面的经验印象不佳。我通常会感到这种被专业工作者或雇佣制的执业机构要求签订的协议，仅仅是为了减少责任或者减轻治疗师焦虑，实际上对于保证病人的真正安全效果甚微。在这样一个诉讼成风的年代，减少治疗师的责任没有什么不对，但是曾经有很多有自杀倾向的人告诉我，他们迫于压力签署了不杀死自己的协议，但是私下里仍然保留自杀作为一个选择。实际上，一些病人说他们愿意活下去，是由于他们知道如果精神痛苦变得非常严重，他们还有一个办法解脱。由于心理动力取向治疗基于诚实，为了达成风险管理的目标与病人共谋并不是坦诚的表达方式，治疗师也许需要容忍病人拒绝给予不自杀的保证。否则，治疗师的做法是在告诉病人，不诚实是建立关系的代价，这样教训必定会破坏心理治疗的核心。特别是，当病人不愿意放弃致命的企图，治疗师应该反复、甚至是毫不留情地调査目前的自杀风险，并且愿意送严重的自我毁灭倾向病人去住院。
治疗师对来访者总体人格类型和具体心理障碍的诊断印象，对于评估生命危险具有深远意义。报告有自杀冲动的双向情感障碍病人或者抑郁症病人会因为治疗师理解他们有希望死去的权力而感到欣慰而边缘型人格障碍病人会以自杀相威胁，因为他们已经学会用这种方式唤起强烈的注意和关心。当边缘型来访者面临着将要与很重要的人物或事物分离的时候，来访者表现岀“自杀姿态”是很常见的情况。有时候，仅仅简单谈论面临失去的时候他们极度忧伤的感受，就足以解除自杀威胁了。实际上，如果过快进入通常的危机干预计划条目和方法、以及方法的可能性，具有相对边缘倾向的病人往往会感到自己的话“没有被倾听”(因为治疗师没有提到来访者孤独和痛苦的感受，这些才是自杀威胁所要传达的内容)，并且继续将自杀威胁升级以确保让治疗师听到。有些人表达自杀想法是想交流他不想活下去的直白愿望，而有些人则是用隐喻的方式表达一种现有的内心死去的感受。当治疗师对来访者体验的本质真心感兴趣，而不是焦虑地冲向危机管理程序，无论哪个人格类型的危机来访者通常都会非常感激。
我们最后还要谈一下，有些病人表现出对治疗中两个人的威胁。他们和他们的治疗师都必须保护自己，避免受到来访者潜在杀人倾向的伤害。对暴力最好的预警方式，就是了解病人的暴力行为史。对于有过伤人记录的病人，一定要告知他们，在治疗中不允许伤害治疗师。一些有这类伤人记录的来访者会出现解离的心理状态，害怕进入一个充满敌意的意识状态，在这种状态中来访者会攻击自己本来很尊重的专业工作人员。还有人本质上是反社会性的，没办法信任他们能控制自己不在某些机会下释放其破坏力。有些人具有这样一种情绪调节方面的严重问题，那就是到了情绪激烈的关键时刻，他们不能区分敌意感受和侵犯行为。治疗师的安全感与病人的安全感同样重要。治疗师不要在与外界隔绝的办公室或者在大家都离开大楼以后单独会见一名有伤人记录的来访者。医生给明显情绪不稳定，或者不可预料的来访者做会谈的时候，在办公室安排上不要将病人的位置安排在治疗师和房门中间。任何人如果曾经体验过被“困在”办公室里给三百磅重狂怒中的偏执型精神分裂症病人做治疗，那么一定会知道，假如没有一条清晰的逃生之路，这样的治疗就无法进行。
有一次，一个律师朋友请我给他的委托人做一次会谈，他代理的犯罪嫌疑人被指控谋杀。此人刚刚因为谋杀妻子而被逮捕，而他的律师相信那是一个悲剧性的意外。被告说，当时他的妻子威胁用枪自杀，在他试图夺枪而与妻子扭打在一起的时候，枪走火了。考虑到我的朋友有可能错用了他的信心，所以我让我丈夫在面谈期间坐在等候室。这样，如果万-我受到攻击，可以向他呼叫求助。无论我的担心是否获得保障，只要我知道我有保护途径，就可以比没有这些条件时更好地做会谈。(碰巧，那一次我支持了律师对这个人无辜的判断。很明显，这个人深深地爱着他的妻子，她是一个听起来明显边缘人格的女人，并且正在因为有自杀倾向的抑郁症接受治疗。显然他遭受着双重悲剧——首先妻子死在自己手上，接着是警方调查。当然，我之前有些担心，怕我的律师朋友被老练的反社会病人欺骗了。)
4.1.2情感安全
更微妙的情感安全问题几乎与每一位心理治疗病人密切相关。病人们根据各自的生活史，可能会有意或无意地担心有可能重复以往的痛苦经历。治疗师会不会很无趣？挑剔？傲慢？冷淡？易惊？担忧？好怀疑？有魅力？没能力？正如Weiss,Sampson和Mt.Zion心理治疗团队()曾经的实证研究记载，来访者具有一种识别力。他们按照自己的需要进入治疗过程，接着他们“测试”治疗师，看看治疗师是否有能力推进他们的情感恢复计划。一般并不难发现，来访者对于把自己托付给治疗伙伴存有恐惧。重要的一点是想办法说明，治疗师理解来访者最坏的担心，担心他依赖的关系会岀现什么问题，因此治疗师要表达将会努力不让这样的幻想变为现实。很多治疗师将工作联盟清楚地解释为一种治疗师和来访者之间“契合度”的问题（Schafer,,Kohot,）。举一个例子，我的一个同事特别重视告诉每-位新来访者，治疗过程中会发生些什么有至少百分之五"一是取决于治疗师和来访者的匹配程度，在几次治疗之后，他鼓励来访者谈一谈他们对治疗关系的体会如何。
有时候治疗师一下子就知道了病人将会遇到什么样的绊脚石。即使不是所谓心理学高人也能从这些挑衅语言中判断出来，“你从事这个行业多长时间了？”这说明来访者在担心治疗师经验不足，“见鬼，他们给我约了个女人”这表明性别是个问题。对于比较内敛的来访者，评估最初的工作联盟岀现与否最简单的方法就是在第一次治疗将要结束的时候询问他们：“你和我、一起工作感觉怎么样？”或者“和我交谈，你感觉舒服吗？”如果来访者表达了负性感受，那么接下来就有机会就此进行探索。比如，来访者会说：“我不太确定我可以舒服地和一个男人（或者白人、非亚洲人、非宗教治疗师、同性恋治疗师、学生、上年纪的人……）在一起。”或者“我感觉自己在担心，你是否理解成为一名严肃的佛教徒对我的重要性。”或者，心理治疗初学者都害怕却又几乎必然遇到的问题“我担心你太年轻（或者经验不够），不能帮助我。”
如果从契约双方角度考虑，在理想环境中，治疗师显然受雇于来访者。因为治疗师是被雇佣的一方，所以假定对双方都没有负面影响的情况下，病人拥有最终责任去决定治疗的频率
我在前面提到过与那些有精神病性困扰的人们协商的重要性，要讨论在什么样的条件下他们能够耐受治疗？这个过程对于非精神病性来访者也同样重要。有些个案会明确告诉治疗师怎样能让他们感到安全。“如果我感到非常不安，我需要可以调整一下”；或者“如果我表达困难，我希望你引导我讲出来”，或者“我必须坐在靠门近的地方”。有时候这些担心以提问形式岀现：“病人在两次治疗之间打电话给你，你会感觉怎样？”或者“考虑到我的时间安排不确定，我们是否可以每周确定下周的时间？”对于这些担心,有时候治疗
有时候病人会直截了当地问：“你能帮助我吗？”除非治
有些来访者不相信有人可以帮助自己，在他们的经历中，自己的痛苦从没有被
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